Październik 2013 - chłoniak grudkowy u psa.

Przypadek październikowy to przypadek, który pokazuje jak wiele można nauczyć się na błędach cudzych i własnych. To również przypadek, w którym do ostatecznej diagnozy konieczne było sięgnięcie po nowoczesne techniki laboratoryjne. No i wreszcie przypadek, który pokazuje, że ostateczną diagnozę stawia lekarz zlecający badanie a nie laboratorium wykonujące.

Historia.
Pies Florek, 10 letni shih-tzu trafił do mnie na konsultację z powodu nawrotów anemii i złego samopoczucia na przestrzeni kilku miesięcy. Rozpoznanie z jakim przychodzi to babeszjoza jako przyczyna pierwszego epizodu ( podobno zidentyfikowana mikroskopowo ). Przy kolejnym również rozpoznano babeszjozę, tym razem objawy kliniczne wystarczyły do rozpoczęcia leczenia, a nawet transfuzji. 

Badanie kliniczne.
Pomimo choroby trwającej kilka miesięcy pies wyglądał dobrze - kondycja oceniona na 3 punkty w skali 5 punktowej. Oddechy, tętno i temperatura były w granicach wartości fizjologicznych. Błony śluzowe różowe i wilgotne ( kilka dni wcześniej miał przetaczaną krew ). Węzły chłonne dostępne klinicznie nie wykazywały zmian. Jama brzuszna miała powiększony obrys, była napięta i bolesna z wyczuwalną deformacją w lewym przodobrzuszu. Morfologia i badania biochemiczne wykonane kilka dni wcześniej nie wykazywały odchyleń od normy. Pies został skierowany na badanie USG jamy brzusznej.

Badania dodatkowe.
Badaniem ultrasonograficznym jamy brzusznej wykryto niewielkie ilości echogennego płynu w jamie brzusznej oraz duży guz w obrębie śledziony o mieszanym echu, zajmujący trzon narządu. Z guza jak i z miąższu narządu wykonano biopsję aspiracyjną cienkoigłową.

 

komórki śródbłonka naczyniowego, pojedyncze małe limfocyty 

            grupa komórek mezenchymalnych, brak typowych cech cytologicznej złośliwości

Postawiono wstępne rozpoznanie - guz z komórek mezenchymalnych prawdopodobnie naczyniakomięsak śledziony. Przed zabiegiem w celu określenia stopnia zaawansowania procesu nowotworowego wykonano RTG klatki piersiowej w 3 projekcjach. Zdjęcia nie wykazały zmian mogących świadczyć o przerzutach na teren klatki piersiowej.

Zabieg i wynik badania histopatologicznego.
Pacjent został skierowany za zabieg splenektomii, podczas którego nie stwierdzono w ocenie makroskopowej zmian mogących świadczyć o zajęciu sieci i innych narządów jamy brzusznej. Wycinki śledziony zostały przekazane na badanie histopatologiczne.
Wynik badania był zaskakujący - prawdopodobnie guz z komórek okrągłych. Laboratorium zaproponowało immunofenotypowanie w celu postawienia ostatecznej diagnozy.

Kolejne kroki diagnostyczne.
W czasie 2 tygodni od zabiegu pojawiły się dodatkowe objawy ( zbiegło się to z otrzymaniem wyniku badania HP ). Doszło do umiarkowanego powiększenia węzłów chłonnych podżuchwowych, szyjnych, podkolanowych. W badaniu morfologicznym wykonanym w odstępie 2 tygodni a następnie 3 dni pojawiła się anemia i trombocytopenia bez cech regeneracji z powoli narastającą leukocytozą ( lekkiego stopnia neutrofilia ).
Z powiększonych węzłów chłonnych wykonano liczne biopsje - ze wszystkich bioptatów obraz cytologiczny był jednoznaczny.




                                                jednolita populacja małych limfocytów

Prawidłowa diagnoza i analiza błędów.
Obraz kliniczny był jednoznaczny - guz śledziony z komórek okrągłych CD 20 +, CD 3 -, zajęcie węzłów chłonnych ( badanie cytologiczne - monomorficzna populacja średniej wielkości i małych limfocytów ). Narastająca anemia i trombocytopenia. Na tej podstawie można było rozpoznać chłoniaka z limfocytów B, a obraz kliniczny i cytologiczny wskazywał na chłoniaka grudkowego w 5b stopniu zaawansowania klinicznego.

Błąd 1 - babesioza - nie wymaga komentarza.

Błąd 2 - badanie cytologiczne materiału pobranego poprzez biopsję cienkoigłową ze śledziony jest obarczone pewnym błędem ( według danych z piśmiennictwa około 61% szans na postawienie właściwej diagnozy ) w rzeczywistość przy doświadczonym lekarzu pobierającym bioptat i doświadczonym cytologu ta wartość jest wyższa ( badania autora bloga trwają w tym zakresie ). Błąd powstał dlatego, że populacja komórek nowotworowych była mocno uszkodzona, a obecność komórek mezenchymalnych widocznych w śledzionie wynikała z rozrostu tkanki łącznej i pomimo braku cech cytologicznej złośliwość źle została zinterpretowana.

Błąd 3 - Immunofenotypowanie wskazuje na populacje komórek nowotworowych wywodzących się z limfocytu B. Laboratorium dające opis mając do dyspozycji wyniki badania cytologicznego węzłów chłonnych i opis obrazu klinicznego postawiło diagnozę chłoniak ze strefy brzeżnej śledziony. Jest to istotna różnica, dlatego że chłoniak ze strefy brzeżnej śledziony rzadko się uogólnia i nigdy nie zajmuje szpiku kostnego. Chłoniak grudkowy i chłoniak strefy brzeżnej powstają z limfocytu B, ale różnią się od siebie obrazem klinicznym, cytologicznym i rokowaniem.

Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację. Badanie histopatologiczne śledziony, immunofenotypowanie, potwierdzającą cytologię węzłów chłonnych przeprowadziło laboratorium IDEXX na zlecenie autora.

Wrzesień 2013 - gruczolakorak prostnicy u kota.

Można znaleźć wiele wymówek żeby nie robić nic pożytecznego - jesienne zmęczenie, pierwsze doznania grypowe, śluby i inne niecodzienne przypadki, ale w rzeczywistości to chyba tylko lenistwo i brak weny są odpowiedzialne za tak rzadkie blogowe publikacje.
Wrzesień oprócz spadającej formy, temperatury i liści przyniósł wiele ciekawych medycznych historii, pewnie większość za pośrednictwem bloga będziecie mieli okazje poznać.

Niekiedy cytologia jest najprostszym etapem całego postępowania diagnostycznego, a wyzwaniem jest część szeroko pojętej diagnostyki, ze zdefiniowaniem głównego problemu medycznego, no i oczywiście samo zdobycie materiału do badania może sprawić kłopot. 

Przypadek wrześniowy to Kizia, europejska starsza kotka w wieku około 10 lat.

Wywiad.
Kotka leczona objawowo od pół roku na przewlekłe zaparcia. Brak diagnozy. Kał prawidło unormowany, niekiedy ze smużkami świeżej krwi. W ostatnich dniach poprzedzających konsultację w trakcie defekacji właściciel zauważył objawy dyskomfortu i bólu.


Badanie kliniczne.
Pacjentka bardzo "temperamentna'', kondycja, tętno, oddechy i temperatura w granicach wartości fizjologicznych. Badanie palpacyjne jamy brzusznej nie wykazało oznak żadnych nieprawidłowości.
Niestety zachowanie kota uniemożliwiało badanie per rectum.


Badania dodatkowe.
Wykonano podstawowe badanie krwi - morfologia, ALT, AP, mocznik, kreatynina, glukoza - wyniki w normie.
Zdjęcie RTG boczne
jamy brzusznej nie wykazało żadnych nieprawidłowości. 
Badanie USG jamy brzusznej -  jedyna znaleziona nieprawidłowość dotyczyła tyłobrzusza - w obszarze pod pęcherzem moczowym wykryto kulistą strukturę o mieszanym echu. W diagnostyce różnicowej wzięto pod uwagę zmianę w kikucie macicy, ewentualnie guzowaty twór wywodzący się ze ściany prostnicy.

1 - światło pęcherza moczowego; 2 - masa w prostnicy

Badanie w znieczuleniu.
W celu zróżnicowania patologii i ewentualnego pobrania próbki konieczna była sedacja pacjenta. U znieczulonej kotki wykonano badanie rektalne - w odległości 2-2,5cm od zwieracza odbytu wykryto guzowatą twardą zmianę wyrastającą z grzbietowej ściany prostnicy, przechodzącą w formie sztywnego pierścienia na boczne i dolną ścianę jelita.
Znieczulenie wykorzystano do pobrania próbki. Zwieracz zewnętrzny odbytu "poszerzono" za pomocą rozwieracza pochwowego i pod kontrolą palca pobrano aspirat na badanie cytologiczne, jak i wycinek za pomocą igły półautomatycznej do biopsji gruboigłowych.

igła użyta do biopsji gruboigłowej

Badanie cytologiczne.
Uzyskano bogatokomórkowe preparaty. Widoczne były komórki nabłonkowe zebrane w duże nieuporządkowane zlepy, cześć komórek leżała pojedynczo. Komórki w skupiskach nachodziły na siebie, "przepychały" ( molding komórkowy ). Dość wyraźna była również anizocytoza i anizokarioza. Cytoplazma niektórych komórek wykazywała wakuolizację. Postawiono rozpoznanie - rak jelita grubego. Badanie histopatologiczne potwierdziło diagnozę - mucoid adenocarcinoma.
Zawsze starajmy się potwierdzać rozpoznania cytologiczne badaniami histopatologicznymi, zwłaszcza kiedy spodziewamy się, że będziemy różnicować nowotwór z hiperplazją / dysplazją wtórną do zapalenia. 

hiperplazja czy nowotworzenie ?

nieuporządkowany zlep komórek nabłonkowych.

Uwagi.
Przypadek Kizi z perspektywy czasu wydaje się prosty, ale w rzeczywistości właściciel nie potrafił dokładnie zdefiniować objawów, a kotka była delikatnie to ujmując - trudna w badaniu. Na domiar złego źle zareagowała na znieczulenie i wymagała resuscytacji krążeniowo oddechowej. Po postawieniu diagnozy zaproponowano leczenie - zabieg wycięcia zajętej części prostnicy. Właściciel nie wyraził zgody na leczenie chirurgiczne, miesiącu po diagnozie kotka została poddana eutanazji.

Sierpień 2013 - guz jamy nosowej u psa.

Jak często w medycynie weterynaryjnej stawiane są rozpoznania na "oko" ? Z mojego doświadczenia - a pracowałem w wielu różnych lecznicach, w kilku różnych miastach Polski - za często. W sierpniowym odcinku trafia do mnie pacjent z przewlekłym krwawym wypływem z nozdrza, deformacją pod okiem z rozpoznanym wcześniej rzekomym urazem trzewioczaszki...

Wywiad.
 Pies mieszaniec w wieku 12 lat z trudnościami oddechowymi (duszność wdechowa, charczenie) nasilającymi się podczas okresów wzmożonej aktywności i w trakcie snu. Od kilku tygodni krwisto - ropny wypływ z nozdrzy, zgrubienie pod lewym okiem. Stan ogólny dobry, brak innych objawów chorobowych.


Badanie kliniczne.
Nieprawidłowości dotyczyły jedynie trzewioczaszki. Deformacja była zlokalizowana pod lewym okiem, niebolesna i twarda. Zwierzak miał mocno zmacerowane lusterko nosowe. Węzły chłonne żuchwowe były niezmienione. Przedsionek jamy ustnej oraz zęby nie wykazywały nieprawidłowości. Po wstępnym badaniu pies został znieczulony. Oceniono całą jamę ustną - wyraźnie widoczne było wybrzuszone podniebienie twarde. Jama gardła oraz dostępna w badaniu część nosogardzieli nie wykazywały zmian chorobowych. Postawiono wstępne rozpoznanie - guz jam nosowych. W diagnostyce różnicowej uwzględniono grzybicę i reakcję zapalną na ciało obce. W trakcie znieczulenia pobrano próbki do badania cytologicznego - wykonano FNA od strony podniebienia jak i od strony kości nosowej.

Badanie obrazowe.
RTG głowy wykonane w projekcji bocznej nie uwidoczniło zmian istotnych klinicznie.
Natomiast na zdjęciu strzałkowym w projekcji  podniebienno nosowej przez otwartą jamę ustną widoczny był wyraźny ubytek cienia i patologiczne złamanie w zakresie kości trzewioczaszki na wysokości lewego kła sięgające do pierwszego zęba przedtrzonowego. Zdjęcie klatki piersiowej było prawidłowe.

Badanie cytologiczne.
Uzyskano bogatokomórkowe preparaty. Widoczne duże komórki nabłonkowe, ułożone w gęstych zlepach.
Wyraźne cytologiczne cechy złośliwości - anizocytoza, anizokarioza, wysoki stosunek N/C. Cytoplazma zasadochłonna, w niektórych komórkach wyraźnie zwakuolizowana. Brak cech stanu zapalnego.

 

Rozpoznanie.
Złośliwy guz jamy nosowej pochodzenia nabłonkowego. Z dużym prawdopodobieństwem gruczolakorak. Badanie kliniczne i radiologiczne wskazuje na naciek na rusztowanie kostne nosa.



Podsumowanie.
Jama nosowa, jak i cały układ oddechowy nie są łatwymi obszarami do uzyskania wiarygodnych próbek do badania cytologicznego. W omawianym przypadku ze względu na lizę kości nosowej i kości podniebiennej możliwa była biopsja bezpośrednio z guza, z dostępu przez skórę lub od strony jamy ustnej. Niestety w większości przypadków pobranie próbki bywa o wiele trudniejsze. W postawieniu rozpoznania, pobieraniu próbek czy planowaniu zabiegu nieocenioną wartość mają zaawansowane techniki diagnostyczne - rinoskopia, endoskopia przez nozdrza tylne, TC, MRI.

Inny przypadek - zdjęcie wykonane podczas endoskopii wstecznej jam nosowych.

Lipiec 2013 - kerion u psa.

Lato w pełni, pacjentów mnóstwo, wysokie temperatury, sezon biegowo-rowerowy rozkręcony maksymalnie. To zupełnie nie służy blogowej aktywności. Przypadek lipcowy, który zamieszczam z miesięcznym opóźnieniem wydaje się banalny, ale ze względu na dobre zdjęcia, brak "skórnych" cytologicznych przypadków na blogu i tak naprawdę nieczęsto widziany przeze mnie obraz kliniczny i mikroskopowy, zdecydowałem się na jego publikację. Mam nadzieje, że nie będziecie zawiedzeni. 

 

Wywiad.
Pies mieszaniec, 6 lat.
Powodem konsultacji była zmiana zlokalizowana na górnej wardze i w prawym kącie szpary ust. Zmiany skórne pojawiły się nagle. W wywiadzie ustalono, że pies mieszka z kotami, ma również kontakt z populacją kotów dzikich. Zmianom skórnym nie towarzyszył świąd ani bolesność.

Badanie.
Zmiany były wyraźnie odgraniczone od zdrowej skóry, obrzękłe, zaczerwienione i lekko sączące. Zmiana na wardze miała wyraźnie pobrużdżoną powierzchnię.
W diagnostyce różnicowej wzięto pod uwagę:
- zapalenie mieszków włosowych z czyracznością wywołaną infekcją bakteryjną lub grzybiczą
- ze względu na ostry przebieg - proces nowotworowy ( guzy nowotworowe, zmiany naciekowe ),
   wydawał się mało prawdopodobny.

Pobrano materiał do badania cytologicznego wykonując biopsję cienkoigłową nieaspiracyjną.

W badaniu cytologicznym widoczne były liczne komórki zapalne - neutrofile ( część populacji z cechami degeneracji - karioliza ) około 70% , makrofagi piankowate, nabłonkowate i pojedyncze komórki olbrzymie. Pomiędzy populacją komórek zapalnych zidentyfikowano czynnik etiologiczny. Postawiono wstępne rozpoznanie - zapalenie ropno - ziarniakowe wywołane rozpadem mieszków włosowych w następstwie infekcji grzybiczej - kerion. Po postawieniu wstępnej diagnozy pobrano materiał na posiew mikologiczny. Po trzech tygodniach otrzymano wynik hodowli - Microsporum canis.

3 - arthrospory, jedna sfagocytowana przez neutrofila.

4, 5 - strzępki grzybni - typowy wygląd, zwykle widoczny w preparatach cytologicznych.

1, 2 - strzępki grzybni otoczone przez komórki zapalne - makrofagi nabłonkowate.

Omówienie.
Dermatofity najczęściej wywołują infekcje powierzchowne z zajęciem włosów i warstwy rogowej naskórka. W omawianym przypadku doszło do zejścia procesu chorobowego głębiej - pod warstwę rogową naskórka i zajęcia mieszków włosowych. Infekcja mieszka spowodowała jego rozpad ( czyraczność ) i rozsianie grzybni, zarodników, keratyny do okolicznych tkanek, co było powodem zapalenia ropno - ziarniakowego. Zidentyfikowanie czynnika etiologicznego umożliwiło szybkie wprowadzenie leczenia jeszcze przed otrzymaniem wyników posiewu.

Leczenie.
Miejscowo zastosowano maść z klotrimazolem. Zlokalizowanie zmiany nad górna wargą, przez to ciągłe lizanie, było powodem wprowadzenia leczenia ogólnego. Zastosowano itrakonazol w preparacie Orungal 5 mg/kg podawany doustnie w systemie pulsacyjnym 7 dni terapii, 7 dni przerwy, z 3-ma cyklami leczenia.
Przed wprowadzeniem leku jak i po zakończeniu leczenia oznaczono podstawowe biochemiczne parametry wątrobowe. Lek był podawany z pokarmem. Po miesiącu na wizycie kontrolnej nie stwierdzono zmian skórnych.


Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania (badanie hodowlane przeprowadzono w IDEXX Laboratories Sp. z.o.o) ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.

Coś słodkiego na dobry początek dnia

Na apetyt na kolejny nowy dzień zdjęcie znalezione na facebooku razem z odnośnikiem do strony Medical Laboratory and Biomedical Science i z podglądem do fabryki komórek.

Czerwiec 2013 - rak jelita cienkiego u psa.

Przypadek Algi - starszej suczki dla mnie zaczyna się na sali operacyjnej, w trakcie pobierania próbki z usuniętego jelita i będzie omawiany z retrospekcją. 

Pacjentka została skierowana na zabieg laparotomii diagnostycznej z objawami częściowej niedrożności przewodu pokarmowego. Pies wcześniej diagnozowany i leczony bez sukcesów w innej placówce. W wywiadzie ustalono, że objawy trwały kilka miesięcy - wymioty kilka godzin po posiłku, aż do utraty apetytu i wyraźnego spadku masy ciała.
Śródoperacyjnie ujawniono lity twór średnicy kilku centymetrów zlokalizowany w obrębie jelita krętego, z poszerzeniem pętli jelit zlokalizowanych doczaszkowo od zmiany. Chirurg wykonał zabieg enterektomii z ogólnie przyjętymi zasadami sztuki lekarskiej.

Usunięty fragment jelita / przekrój podłużny guza.

1 - zachowane światło jelita
2 - guz naciekający ścianę
3 - poszerzone pętle jelit


Po otrzymaniu usuniętego fragmentu jelita wykonałem preparaty cytologiczne dwoma technikami - FNA i poprzez zeskrobinę z przekroju zmienionego jelita. Próbki pozyskane za pomocą biopsji cienkoigłowej okazały się niediagnostyczne. W preparatach uzyskanych z przekroju uzyskano w pełni diagnostyczny materiał.

1 - kryształek hematoidyny
2 - bakterie w tle (nr umieszczony przy laseczce)

zlep komórek  nabłonkowych wykazujących hipreplazję

Wywiad.
Starsza suczka około 10 lat z przewlekłymi uporczywymi wymiotami i postępującą stopniową utratą apetytu i masy ciała. Pomimo leczenia zachowawczego nie nastąpiła poprawa.

Badanie kliniczne.
Wychudzenie. Kondycja oceniona na 3 w skali 10 punktowej. Błony śluzowe lekko blade, wilgotne, temp. 38,6. Osłuchowo układ oddechowy oraz serce bez uchwytnych zmian. Jama brzuszna miękka niebolesna, bez wyczuwalnych palpacyjnie zmian chorobowych.

Badania dodatkowe.
Badanie morfologiczne krwi.
WBC 18x10^9/l
RBC 7.3x10^12/l.
HGB 126 g/l
HCT 44.4%
MCV 60.3fl
MCHC 283g/l
RDW 19,2*
PLT 539x10x9/l
* wysoki wskaźnik RDW wynikał prawdopodobnie z obecności dużej liczby krwinek tarczowatych i mikrocytów w rozmazie krwi.

Badanie biochemiczne krwi w zakresie podstawowych parametrów było prawidłowe.

Badania obrazowe.
RTG przeglądowe i kontrastowe jamy brzusznej wykonano w zalecanych projekcjach - na blogu zostaną zaprezentowane jedynie niektóre.

ok 1h po podaniu kontrastu.

3-4h po padaniu kontrastu.

12 h po podaniu kontrastu

Po otrzymaniu wyników badań dodatkowych postawiono wstępne rozpoznanie - częściowa niedrożność jelita cienkiego. Obraz krwi sugerował przewlekły stan zapalny oraz nieznaczną anemię z cechami typowymi dla obniżenia poziomu żelaza w organizmie.

Pies został skierowany na zabieg laparotomii diagnostycznej.

Rozpoznanie cytologiczne.
Uzyskano preparat bogatokomórkowy. Widoczne średniej wielkości i duże "płaskie komórki" występujące w postaci zlepów. Komórki ułożone ściśle, granice międzykomórkowe niewidoczne. Jądra komórkowe z lekko grudkową chromatyną, obecne małe niekiedy liczne jąderka. Cytoplazma uboga, zasadochłonna z widocznymi wakuolami. W tle preparatu obecne bakterie ( ziarniaki, pałeczki, laseczki ) oraz zdegenerowane neutrofile.
Morfologia komórek i cechy cytoarchitektoniczne są typowe dla komórek pochodzenia nabłonkowego. Wyraźne cytologiczne cechy złośliwości ( anizocytoza, anizokarioza, molding komórkowy ) pozwalają na postawienie rozpoznania - raka ( prawdopodobnie gruczolakoraka ) jelita cienkiego.

Zakończenie.
Pomimo rozpoznania nowotworu złośliwego oraz powikłań po zabiegu - rozszczelnienie zespolenia i ropne zapalenie otrzewnej oraz reoperacji - kilka miesięcy po zabiegu pies czuje się dobrze i nie ma objawów choroby.


Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia*, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.
* zdjęcia RTG są autorstwa  Adama Łowczaka

Maj 2013 - naczyniako mięsak śledziony u psa.

Ciekawe przypadki często zaczynają się bardzo "niewinnie" zwykła wizyta w zwykłej sprawie może przeistoczyć się w niezwykle ciekawą i mocno wciągającą historię.

Historia pacjenta.
Pies - Misio mix około 10 lat został przyprowadzony do lecznicy z powodu brzydkiego zapachu z pyszczka i bolesnej deformacji pod lewym okiem. W badaniu jamy ustnej - zapalenie, kamień nazębny, okołowierzchołkowe, ropne zapalenie korzenia zęba łamacza. Oddechy, tętno, temperatura w zakresach fizjologicznych. W osłuchiwaniu klatki piersiowej serce i drogi oddechowe bez uchwytnych zmian. Jedyną niepokojącą rzeczą było nieznacznie zwiększone napięcie powłok brzusznych podczas omacywania. Przed zakwalifikowaniem do zabiegu sanacji jamy ustnej od pacjenta pobrano krew na badanie morfologiczne i podstawową biochemię. Zalecono antybiotyk na 7 dni per os. Po otrzymaniu wyników badania krwi umówiono Misia na zabieg sanacji jamy ustnej i przy okazji badanie USG jamy brzusznej.

Po tygodniu Misio został znieczulony i poddany zabiegowi na jamie ustnej, a następnie badaniu USG brzucha.

Badanie USG i biopsja.
W badaniu usg zmieniona była tylko śledziona. Pozostałe narządy bez uchwytnych zmian. W trzonie narządu widoczna była guzowata masa, o mieszanym echu zatartych granicach, dobrze unaczyniona, otoczona hiperechogenną siecią. W jamie otrzewnowej stwierdzono nieznaczną ilość bezechowego wolnego płynu. Zdecydowano o wykonaniu biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej z guza. Jeszcze przed otrzymaniem wyników powtórzono morfologię krwi obwodowej i wykonano RTG klatki piersiowej w trzech projekcjach. W badaniu krwi nie stwierdzono istotnych zmian w stosunku do wcześniejszych wyników. W radiogramach klatki piersiowej nie stwierdzono zmian nasuwających podejrzenie przerzutów.

Rozpoznanie.
W biopsji uzyskano preparaty bogatokomórkowe. Komórki ze znacznym pleomorfizmem, kształty od okrągłych, owalnych po wrzecionowate. Wyraźne cechy cytologicznej złośliwości - anizocytoza, aniozkarioza. Duże jądra z grudkową chromatyna i wyraźnymi jąderkami.

Postawiono rozpoznanie - guz z tkanki mezenchymalnej, prawdopodobnie naczyniakomięsak.

Pies został skierowany na zabieg. Śledziona został usunięta i przekazana na badanie histopatologiczne - otrzymano wynik hemangiosarcoma, w pozostałym miąższu przekrwienie i liczne ogniska hematopoezy pozaszpikowej. 

Obraz śródzabiegowy.

Krwiak w obrębie ściany brzucha, krwiak w okolicach wierzchołka pęcherza, guz śledziony z perforacją otoczony siecią. Jama otrzewnowa wypełniona niewielką ilością krwi. Śledziona została usunięta. A zmiany w ścianie brzucha i pęcherzu moczowym przypisano wcześniejszemu wypadkowi.

 

Epilog.

Misio w dobrym zdrowiu żył jeszcze przez dwa miesiące. W nie do końca znanych mi okolicznościach, niezdiagnozowany został poddany eutanazji z podejrzeniem zatrucia antykoagulantami.

Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.

Kwiecień 2013 - chłoniak wątroby u boksera.

Historia.
Pies rasy bokser, 12 lat. Powodem konsultacji była niechęć do wstawania. Opiekunowie psa uważali, że problem psa leży w "uszkodzonej łapce" i nie chcieli dać się przekonać, że jest inaczej. Pies od wielu lat leczony był na niedoczynność tarczycy oraz padaczkę wywołaną obecnością guzów w OUN ( wynik TC ). Ponadto dostawał encorton i niezliczone ilości suplementów.

Badanie kliniczne.
Niemożność przyjęcia postawy stojącej. Świadomość zachowana, kondycja oceniona na 4 punkty. Temperatura w pomiarze rektalnym 38,7 C. Osłuchowo serce i klatka piersiowa bez uchwytnych zmian. CRT 3 sek. Błony śluzowe lekko zażółcone. Jama brzuszna palpacyjnie z lekkim dyskomfortem. W badaniu neurologicznym niedowład czterokończynowy z odruchami rdzeniowymi wzmożonymi.

Wstępnie założono, że niedowład wywołany jest zmianami w części szyjnej rdzenia kręgowego. Problemy z poruszaniem się były przewlekłe, więc za powód złego samopoczucia psa i dość nagłego pogorszenie stanu zdrowia wzięto "ukrytą" przyczynę żółtaczki.

Od pacjenta pobrano krew.

Morfologia - WBC 14,6x10^9/L, RBC 5,88x10^12/L, PLT 173x10^9/L
Biochemia - GOT 255U/L, ALP 1380U/L (po czterokrotnym rozcieńczeniu próbki), UREA 67,6 mg/dl, CREA 1,06 mg/dl, GLU 91 mg/d.

Po otrzymanym wyniku wykonano usg jamy brzusznej - aechogenny płyn w jamie otrzewnowej, powiększona wątroba ze zmienionym echem z obszarami hipoechogennymi i hiperechogennymi przeplatającymi się wzajemnie. Zmiany dotyczyły całego narządu. Pod kontrolą usg pobrano płyn z jamy brzusznej oraz wykonano FNA z z różnych obszarów wątroby.

obszar hiperechogenny otoczony hipoechogennym pierścieniem

płyn w jamie otrzewnowej

Celem określenia wielkości wątroby wykonano RTG jamy brzusznej. Aby wykluczyć zbieranie się płynu w jamie opłucnowej i ewentualne przerzuty zrobiono zdjęcie RTG klatki piersiowej w ułożeniu bocznym.

zatarcie szczegółów budowy narządów i przesunięcie pętli jelit doogonowo

wykluczono obecność płynu w klatce piersiowej

Przed wykonaniem badania cytologicznego w diagnostyce różnicowej wzięto pod uwagę hepatopatię polekową oraz zapalenie i nowotwór wątroby w formie rozlanej. Obecność wodobrzusza tłumaczono nadciśnieniem wrotnym, ewentualnie hipoalbuminemią.

Badanie cytologiczne.

Fragment raportu z badania cytologicznego:
Opis badania:
"Preparat bogatokomórkowy. Widoczne dwie populacje komórkowe - duże okrągławe komórki zebrane w zlepy z wyraźną anizocytozą i anizokariozą. Pojedyncze komórki dwujądrzaste. Cytoplazma wypełniona licznymi zielonkawymi ziarnistościami. Obecne znaczne ilości średniej i dużej wielkości komórek okrągłych leżących pojedynczo. Wysoki stosunek N/C. Chromatyna jądrowa lekko grudkowa. Widoczne komórki w trakcie podziału. Cytoplazma silnie zasadochłonna w postaci rąbka."









Rozpoznanie.
Na podstawie badania cytologicznego postawiono rozpoznanie - chłoniak wątroby. Nie określono stopnia zaawansowania klinicznego choroby. Nie wiadomo czy proces dotyczył tylko jednego narządu czy raczej był rozsiany. Pacjent do lecznicy, w której obecnie pracuję trafił na diagnostykę. Po postawieniu rozpoznania opiekunowie zabrali go do domu i w chwili obecnej nieznane są jego losy.

Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.

Nowy "dział"

Już niedługo i mam nadzieję, że do końca istnienia bloga ( czyli na zawsze ), co miesiąc będę publikował w nowym dziale - przypadek miesiąca. W moim odczuciu będą to ciekawe przypadki kliniczne, z dużym naciskiem na badanie cytologiczne ( mogą zdarzyć się wyjątki ). Publikowane historie pochodzą z mojej praktyki zawodowej. Będą prezentowane niechronologicznie. W sytuacjach niejednoznacznych będę starał się podeprzeć piśmiennictwem. Liczę na wasze pytania i komentarze. Jeżeli ktoś będzie miał ochotę podzielić się swoimi zdjęciami, czy przypadkiem klinicznym zapraszam do publikowania.

Rak płakonabłonkowy - obraz cytologiczny.

Nowotwór wywodzi się z komórek warstwy kolczystokomórkowej naskórka (powłoka wspólna) lub nabłonka (nabłonek wielowarstwowy płaski nierogowaciejący) zwykle rośnie szybko i zazwyczaj jest inwazyjny tylko miejscowo z niską tendencją do dawania przerzutów odległych.
Opisywano wiele typowych lokalizacji, wygląd zmian makroskopowych, czy objawów związanych z obecnością guza. Pomimo tak różnych jednostek chorobowych (rak płaskonabłonkowy skóry, palca, jamy ustnej, migdałków, noso-gardzieli, płuc, pęcherza moczowego) wygląd mikroskopowy w większości zmian ma wiele cech wspólnych.
"Morfologia komórek nowotworowych zależy od stopnia zróżnicowania nowotworu. W guzach dobrze zróżnicowanych komórki łatwo sklasyfikować jako nabłonkowe. Są duże, sprawiają wrażenie płaskich, zazwyczaj wielobocznych. Widoczne są ścisłe połączenia międzykomórkowe i tworzenie jednowarstwowych zlepów. Cytoplazma może przybierać różną barwę (od jasno niebieskiej po różową) w zależności od stopnia wypełnienia jej prekursorami keratyny. W rakach dobrze zróżnicowanych prawie zawsze obecne jest przejaśnienie i wakuole około jądrowe. W całej populacji komórek nowotworowych często widoczne jest też zjawisko tzw. asynchronicznego dojrzewania.
W guzach słabo zróżnicowanych  komórki przybierają kształt bardziej okrągły, owalny, czasami występują formy z tzw. ogonami cytoplazmatycznymi. Nietypowe jest również ułożenie komórek, występują wtedy jako pojedyncze, rzadko tworzą zlepy.
Komórki raka kolczystokomórkowego mają zdolność produkcji keratyny i odkładania jej poza komórkowo w postaci tzw. pereł keratynowych. Keratyna jest traktowania jako ciało obce i ma
bardzo silne działanie drażniące co wywołuje zapalenie zwykle neutrofilowe lub mieszane. W rozpoznaniu cytologicznym należy zawsze wziąć pod uwagę ropny stan zapalny jako zmianę pierwotną z wtórną dysplazją komórek nabłonkowych."

kot - guz jamy ustnej.

kot - niegojąca się rana ucha.

liczne komórki zapalne.

owczarek niemiecki - duży krwawiący guz okolicy łopatki.

owczarek niemiecki - duży krwawiący guz okolicy łopatki.

pies - guz palca.

Piśmiennictwo.
Atlas of Dermatological Cytology of Dogs and Cats. Francesco Albanese.
Canine and Feline Cytology  A color Atlas and Interpretation Guide. Rose E. Raskin, Danny J. Meyer.
Veteriynary Cytology Dog, Cat, Horse and Cow.
Fragment zaznaczony cudzysłowem pochodzi z artykułu "Rak płaskonabłonkowy małżowiny usznej u kota - opis przypadku"

 Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia wykonał autor i nie wyraża zgody na ich publikację.

Mastocytoma skóry w ujęciu cytologicznym.

O skórnej mastocytomie mówi i pisze się bardzo dużo, niestety zazwyczaj tylko w aspekcie czysto klinicznym. Szeroko omawiany jest wygląd zmian czy guzów, zachowanie biologiczne, terapia. Niestety rzadko można przeczytać coś na temat diagnostyki cytologicznej.
Powszechnie uważa się, że guzy wywodzące się z mastocytów są bardzo łatwe do rozpoznania, wynika to przede wszystkim z typowego wyglądu mastocyta zwłaszcza przy dobrym zróżnicowaniu zmiany, jak i z wysokiej częstości występowania, co daje możliwości szybkiego "opatrzenia się z obrazem cytologicznym".
Jednym z pierwszych rozpoznań jakie stawiałem na początku nauki cytologii i robiłem to zwykle bez jakichkolwiek wątpliwości, a za to z dużą satysfakcją był guz z mastocytów.
Pomimo pospolitości mastocytomy postanowiłem opisać diagnostykę cytologiczną tych guzów, aby rozwiać wątpliwości początkujących w tej dziedzinie medycyny i zachęcić pozostałych do wykonywania biopsji. A naprawdę warto, bo częste występowanie oznacza dobre poznanie patologii, ale też obecność absurdalnych pomyłek diagnostycznych, np. spotkałem się z tym, że mastocytoma palca traktowana była jak ropień i nacinana, a owrzodziały guz uznano za niegojącą się ranę.

Obraz cytologiczny.
Na obraz mikroskopowy składa się populacja mastocytów. Niekiedy komórek zapalnych - głównie eozynofili (fot.1), oraz komórek z tkanki łącznej - fibroblastów z lub bez występowania pęczków kolagenu (fot. 2) w tle preparatu.
Mastocytoma jest guzem okrągło komórkowym ( komórki są okrągłe i leżą zazwyczaj pojedynczo ) a preparaty zwykle są bogato komórkowe. Komórki są średnich lub dużych rozmiarów. Jądro umieszczone jest najczęściej centralnie,a w komórkach z dużą ilością ziarnistości, może być słabiej wybarwione niż cytoplazma (fot. 3). Chromatyna jądrowa jest gładka lub lekko grudkowa. Obraz cytoplazmy zależy od stopnia wypełnienia jej ziarnistościami. W guzach dobrze zróżnicowanych wypełniona jest metachromatycznymi, licznymi ziarnistościami (fot.3). Przy słabo zróżnicowanych guzach ziarnistości mogą nie występować, a cytoplazma jest "gładka" i słabo zasadochłonna (fot. 4), lub wypełniona pojedynczymi wakuolami (fot. 5). W guzach które zdegranulowały ziarnistości znajdujemy w tle preparatu.

Pułapki.
Stosunkowa nieliczna populacja mastocytów, przy znacznej ilości komórek zapalnych i fibroblastów.
Guz słabo zróżnicowany bez populacji komórek "towarzyszących".
Zapalenie z silnym udziałem prawidłowych komórek tucznych.
Typ histiocytarny mastocytomy rzadko występujący u kotów.

Inne możliwości diagnostyczne.
Barwienie błękitem toluidyny - lepsze wybarwienie ziarnistości mastocytów.
Identyfikacja cytochemiczna lub immunocytochemiczna.
Badanie histopatologiczne.

Diagnostyka różnicowa.
Normalne mastocyty uczestniczące w reakcjach zapalnych tła alergicznego ( atopia, ukąszenia owadów ).
Guzy okrągłokomórkowe - histiocytoma, czerniak, plazmocytoma.

Uwagi.
W badaniu histopatologicznym mastocytoma jest znacznie trudniejsza do rozpoznania niż podczas cytologii. Podczas przygotowania i barwienia preparatów dochodzi do wypłukania ziarnistości. Patolog, zwłaszcza "ludzki" nie obeznany często z chorobami małych zwierząt widzi guz okrągło komórkowy i daje rozpoznanie histiocytomy. W przypadku dużej ilości fibroblastów w preparacie można otrzymać wynik mięsaka histiocytarnego - co mi osobiście się przydarzyło.

Zdjęcia.

fot.1 mastocyty, eozynofile, fibroblasty.

fot. 2 pęczki kolagenu

fot. 3 dobrze zróżnicowana mastocytoma

fot. 4 centralnie atypowa mitoza.

fot. 4 

fot. 5 zamiast ziarnistość puste wakuole

dobrze zróżnicowany guz u kota.

komórki słabo wybarwione z małymi wakuolami

nietypowy obraz - dużo krwi i słabo zróżnicowane komórki

 Wszystkie zdjęcia wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i  publikację.