Ale jaja

Pomimo zbliżających się wielkimi krokami Świąt Wielkanocnych i tytułu mocno sugerującego tematykę postu, artykuł nie będzie dotyczył pisanek wielkanocnych a cytologii jąder u psów. 

Jądra jako narząd mocno wyeksponowany są łatwe do oceny w badaniu klinicznym i usg. Dostępność jąder sprawia również, że wykonanie biopsji cienkoigłowej jest stosunkowo proste i często nie wymaga nawet sedacji, a komplikacje po FNA z praktycznego punktu widzenia nie istnieją.
Można zadać pytanie - po co zajmować się diagnostyką jąder skoro prościej wykastrować pacjenta?  Odpowiedź jest prosta - po pierwsze opiekunowie większości psów nie akceptują kastracji jako zabiegu rutynowego, prozdrowotnego, mającego chronić w przyszłości psa przed częstymi u tego gatunku chorobami prostaty i jąder. Po drugie patologie jąder zwykle pojawiają się u starszych zwierząt, jednocześnie cierpiących na inne choroby, czasami związane pośrednio ze zmianami w gonadach.
A więc diagnostyka chorób jąder jest jak najbardziej potrzebna, a tą diagnostykę uzupełnia i często kończy w postaci diagnozy ostatecznej badanie cytopatologiczne.

Wskazania:
- w badaniu klinicznym asymetria jąder, deformacje, zmiany w konsystencji
- w badaniu usg - guzowate twory w miąższu jąder, zmiany echogeniczności i struktury
- objawy ogólne, towarzyszące zmiana w jądrach - objawy hiperestrogenizacji lub hiperandrogenizmu

Technika:
Jeżeli zmiana jest niewyczuwalna palpacyjnie biopsja powinna być wykonana pod kontrolą usg, choć w większości przypadków próbkę można pobrać bez pomocy ultrasonografu.
Stosujemy jak najmniejsze igły zwykle insulinówki lub igły o rozmiarze 25G.
Biopsję wykonujemy bez aspiracji, czyli wkłuwamy tylko igłę. Następnie pobraną zawartość wyaspirowujemy na szkiełko podstawowe za pomocą dołączonej strzykawki 5cm.
Znieczulenie zazwyczaj nie jest konieczne.

Wyniki:
Różnicowanie zmian zapalnych i nowotworów jąder.
Postawienie ostatecznej diagnozy często pozwala zaplanować odpowiednie leczenie i określić rokowanie zwłaszcza u pacjentów cierpiących jednocześnie na inne nierzadko poważne choroby.
Szersze omówienie zagadnienia i wybrane przypadki kliniczne będą zaprezentowane w oddzielnym artykule.


Cztery różne zdjęcia, trzy różne guzy.  Czy ktoś potrafi je rozpoznać ?  Na odpowiedzi czekam w komentarzach.

fot. nr 1

fot. nr 2

fot. nr 3

fot. nr4
 Wszystkie zdjęcia wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i  publikację.

Krótka opowieść o komórce o trudnej do zapamiętania nazwie - komórka akantolityczna, co to takiego?

Są to komórki powstające w naskórku w wyniku procesów chorobowych. Mechanizm niezależnie od przyczyny choroby jest taki sam, a mianowicie dochodzi do zerwania połączeń międzykomórkowych między korneocytami. Komórki z wielobocznych ''płaskich'' stają się okrągłe, okrągławe a cytoplazma przybiera ciemnoniebieską barwę, czasami tak intensywną że jądro staje się niewidoczne. Utrata połączeń międzykomórkowych to nie tylko zmiana kształtu, to też szybsze złuszczanie się. Akantocyty powstają w chorobach autoimmunologicznych z grupy pęcherzyc, wtedy połączenia międzykomórkowe zrywane są przez przeciwciała. Pojawiają się także w przebiegu głębokiego ropnego zapalenia skóry i dermatofitozy zwłaszcza w przebiegu inwazji Trichophyton mentagrophytes, wówczas akantoliza wywołana jest przez enzymy uwolnione przez drobnoustroje.

Ropne zapalenie skóry.

Obecność komórek akantolitycznch, nie jest patognomiczna dla określonej grupy chorób zwłaszcza kiedy występują pojedynczo.W preparatach cytologicznych towarzyszą im zawsze komórki zapalne najczęściej neutrofile.

Zagadka.
Kiedy akantocyty występują w tzw. tratwach i w jakiej chorobie z grupy pęcherzyc nie będą widoczne w obrazie cytologicznym? Czekam na odpowiedzi w komentarzach.

Akantocyty i liczne neutrofile

Piśmiennictwo.
Atlas of Dermatological Cytology of Dogs and Cats. Francesco Albanese.
Small Animal Dermatology. Karen A. Moriello.
Veteriynary Cytology Dog, Cat, Horse and Cow.

 Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia wykonał autor i nie wyraża zgody na ich publikację.

Złote zasady cytologii i dlaczego BAC jest lepsza od badania histopatologicznego.

Kluczem do wiarygodnej diagnozy cytologicznej jest prawidłowo uzyskana próbka.
Tu się wszystko zaczyna i od tego wszystko zależy. Odpowiednio pobrany materiał to tak jak dobrze zebrane dowody w śledztwie lub jak dobra pozycja do zdjęcia RTG.
Bardzo ważne jest również właściwe obchodzenie się z próbką. Razem ze szczegółowymi danymi przekazanymi patologowi to nie przeceniając 90% dobrej tzn. odpowiadającej stanowi faktycznemu diagnozy cytologicznej.

Dziewięć złotych zasad*.
1 - 100% pewność, że materiał został pobrany ze zmiany chorobowej
2 - dobranie odpowiedniej techniki pobrania materiału w zależności od charakteru
      zmian czy lokalizacji np. FNA, wymaz z powierzchni błon śluzowych czy odcisk ze
      skóry
3 - podpisanie szkiełek z zaznaczeniem z jakiej zmiany pochodzą - najlepiej ołówkiem
      na szkiełkach z polem do podpisu
4 - jeżeli przekazujemy próbkę do badania konieczny jest dokładny kliniczny opis
      i historia pacjenta
5 - unikamy zanieczyszczenia próbki krwią - im mniejsza igła tym lepiej, preferowane
      są techniki nieaspiracyjne
6 - po wykonaniu biopsji jak najszybciej należy przenieść materiał na szkiełko,
      co uchroni komórki przed uszkodzeniem
7 - z jednej punkcji powinno się pobrać co najmniej dwa szkiełka - im więcej szkiełek
      tym lepiej, zwłaszcza jeśli próbka jest niejednorodna
8 - używamy czystych szkiełek, a szkiełko trzymamy tylko za krawędzie
9 - przenosimy materiał na szkiełko tak, aby tworzył płaską warstwę, nie umieszczamy
      materiału na brzegach szkiełka

* techniki zostaną szczegółowo omówione w następnych rozdziałach

Porównanie badania cytologicznego i histopatologicznego.
Zalety:
1 - Próbkę cytologiczną łatwo pobrać. Prawie zawsze robi się to bez znieczulenia czy
      nawet sedacji.
2 - Przy braku jednoznacznej diagnozy badanie można wykorzystać jako metodę
      wstępną przed bardziej zaawansowanymi technikami diagnostycznymi.
3 - Biopsja cienkoigłowa jest dużo tańsza na etapie pobrania i analizy niż badanie
      histopatologiczne.
4 - Dużo mniej efektów ubocznych w porównaniu z biopsją chirurgiczną takich jak
      np. uraz. Nie narażamy zwierzaka na znieczulenie i nie musimy martwić się o
      gojenie rany po biopsji chirurgicznej.
5 - Wynik otrzymuje się dużo szybciej ze względu na skomplikowane procedury
      przygotowywania preparatu do badania HP.
6 - Umożliwia szybką ocenę węzłów chłonnych pod kątem przerzutów czy
      nowotworów z układu chłonnego, a próbka może być przesłana na badanie
      immunocytochemiczne.

Fot. 1 Chłoniak grudkowy - FNA z węzła podkolanowego

7 - Niekiedy umożliwia identyfikację mikroorganizmów przed otrzymaniem wyników
     z hodowli.

Fot.2 Grzybica skorupy u żółwia - preparat odciskowy

8 - Biopsję cienkoigłową można wykonać z miejsc trudno dostępnych
           np.śródpiersia czy podstawy serca - oczywiście wykorzystując aparat USG.

Fot. 3 Punkcja worka osierdziowego - krwotoczne zapalenie osierdzia

9 - Badanie cytologiczne jest jedyną techniką oceny materiału komórkowego
      pochodzącego z płynu.

10 - Właściciele zwierząt oczekują diagnozy ( chociaż wstępnej ) przed zabiegiem,
        a biopsja chirurgiczna jest odbierana jako operacja.

Wady:
1 - Najważniejszym ograniczeniem jest fakt, że w BAC ocenia się jedynie pojedyncze
      komórki, czasami tworzące mikroarchitektoniczne układy, jednak struktura tkanki
      nie jest widoczna dla cytologa i podlega ocenie tylko w badaniu
      histopatologicznym.
2 - Cytolog bardzo często bez klinicznego opisu, informacji dotyczących historii
      choroby i miejsca pobrania próbki nie jest w stanie nic powiedzieć o otrzymanym
      materiale.
3 - Metodą referencyjną, do której porównuje się wynik cytologiczny jest
       badanie histopatologiczne, choć jak pokazuje przykład czasem wynik jest błędny.

Fot. 4 - guzek u psa - rozpoznanie HP było błędne - mięsak histiocytarny, prawidłowa diagnoza BAC - mastocytoma

Zgodność badania HP i cytologicznego zostanie omówiona w odrębnym artykule.

Wynik badania cytologicznego może mieścić się w trzech kategoriach – wynik diagnostyczny jednoznaczny, ewentualnie z diagnostyką różnicową. Wynik dwuznaczny lub niediagnostyczny. Nawet jeżeli rozpoznanie nie może być postawione to opis badania może ułatwić dobór innych procedur medycznych np. posiew, HP, badania obrazowe.

Piśmiennictwo.
Canine and Feline Cytology - A color Atlas and Interpretation Guide. Rose E. Raskin, Denny J. Meyer.
Cytology Sample Collectione and Preparation for Veterinary Practitioners. Brett Stone, George Reppas.

Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia wykonał autor i nie wyraża zgody na ich publikację.

Cytologiczne walentynki

Krótki opis przypadku.
Pies w wieku 15 lat. Powodem konsultacji było powiększenie rozmiaru jądra z guzowatą zmianą wewnątrz. Pacjent nie wykazywał objawów ogólnych. W badaniu usg jamy brzusznej i miednicznej nie znaleziono nieprawidłowości. Natomiast ultrasonografia jąder wykazała ogniska heteroechogenne. Wykonano FNA i postawiono diagnozę - seminoma.
Ale zaraz, przecież dzisiaj są walentynki, zapomnijmy o diagnozie i popatrzmy na to serce utworzone w trakcie atypowej mitozy.