REAKTYWACJA

Kiedy ma się liczne zainteresowania, a ilość pracy rośnie to trudno blogować. Przepraszam czytelników za brak aktywności od kilku miesięcy. Dziękuję tym, którzy nadal tu zaglądają. Obiecuję, że następne posty pojawią się już wkrótce, a sam blog zostanie trochę przebudowany. 

Pacjentów ( z poza rzeczywistości wirtualnej ) zapraszam na konsultacje do Lecznicy Weterynaryjnej My Pet w Poznaniu. Proszę o wcześniejsze umawianie wizyt telefonicznie w recepcji przychodni.

Mały narząd duży problem czyli nadnercza pod mikroskopem.

Choroby nadnerczy u psów - czy biopsja i badanie cytologiczne to techniki użyteczne w postawieniu rozpoznania i wybraniu metody leczenia - spostrzeżenia własne. 

Wskazania.
Zmiany guzowate w obrębie jednego lub obu gruczołów nadnerczowych uwidocznione podczas badania USG jamy brzusznej. Mogą być znajdowane u pacjentów bez jakichkolwiek objawów chorobowych ( guzy incydentalne ) lub u pacjentów z objawami choroby nadnerczy.
W diagnostyce różnicowej zmian w strukturze gruczołów nadnerczowych należy uwzględnić pierwotne nowotwory rdzenia - neuroblastoma, pheochromocytoma. Guzy wywodzące się z warstwy korowej nadnerczy - gruczolaki, gruczolakoraki. Przerzuty nowotworowe, ziarniniaki zapalne, myelolipoma, zmiany naczyniowe i torbiele.


Technika i bezpieczeństwo. 
Biopsja jest możliwa pod kontrolą usg. Pacjent powinien leżeć na przeciwległym boku lub na brzuchu. U większości pacjentów sedacja nie jest konieczna. Igłę iniekcyjną 0,9 lub igłę z mandrynem do wkłuć rdzeniowych wprowadzamy bocznie od strony grzbietowej. Biopsję wykonujemy nie aspirując.
Biopsja nadnerczy nie jest łatwa. Należy zachować ostrożność ze względu na obecność dużych naczyń w okolicy.
Polecam najlepszy mi znany film na temat badania USG nadnerczy.



Cele.
Biopsja cienkoigłowa nadnerczy powinna być brana pod uwagę jako narzędzie diagnostyczne u pacjentów ze zmianą guzowatą narządu zarówno u pacjentów bezobjawowych jak i u pacjentów mających objawy zaburzenia czynności nadnerczy ( choroba Cushinga, Conna, guz rdzenia nadnerczy ). Wynik badania cytologicznego może być pomocny w postawieniu rozpoznania, a tym samym określeniu rokowania i wyborze leczenia.


Wybrane przypadki.
Gruczolak lub dobrze zróżnicowany gruczolakorak.
Straszy jamnik z typowymi objawami choroby Cushinga oraz dodatnim testem hamowania niskimi dawkami deksametazonu.

guz L nadnercza

dobrze zróżnicowane komórki gruczołowe kory nadnercza

Gruczolakorak nadnercza.
Suka 12 lat bez typowych objawów nadczynności nadnerczy.

guz położony na tylnym biegunie L nadnercza

anizocytoza, anizokarioza, pleomorfizm, molding komórkowy.

Guz chromochłonny ( pheochromocytoma ).
Jamnik około 13 lat - Cushing w formie przysadkowej, guz nadnercza i przerzuty do wątroby i śledziony.

granice komórkowe nie są widoczne, komórki bez cytologicznych kryteriów złośliwości

"wolne" jądra komórkowe.

Ten krótki post nie wyczerpuje tematu biopsji i badania cytologicznego nadnerczy, ma za zadanie jedynie pokazać ewentualną przydatność tych technik w diagnostyce zmian guzowatych gruczołów nadnerczowych.

Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.

Głosowanie

Jeśli podoba Wam się mój blog - zagłosujcie proszę.
Wystarczy wysłać sms o treści K11594 na numer 7122.
Więcej szczegółów na stronie.

Blog roku

Właśnie zgłosiłem mój blog do rywalizacji w kategorii Specjalistyczny Blog Roku. Trzymajcie kciuki.
 

Październik

Wodobrzusze - jak każdy łatwy do identyfikacji objaw, daje szeroką listę diagnoz różnicowych, niekiedy z zaskakującym rozpoznaniem.

Historia.
Pies, wyżeł niemiecki w wieku około 10 lat skierowany na terapeutyczną ( odbarczającą ) punkcję jamy brzusznej, z podejrzeniem hipoalbuminemii wywołanej niewydolnością wątroby.


Badanie kliniczne.
Stan ogólny stabilny. Błony śluzowe lekko blade, CRT około 3 sek.
Osłuchowo - tony serca wyraźnie stłumione po lewej jak i prawej stronie klatki piersiowej. Powłoki brzuszne napięte, z dodatnim odruchem balotowania. Tętno na tętnicach udowych słabo wyczuwalne o częstotliwości około 150/min.
Objawy były bardzo charakterystyczne i wskazywały na tamponadę serca jako przyczynę wodobrzusza.
Pacjent został skierowany na badania dodatkowe.


Postępowanie diagnostyczne.
Badanie krwi - morfologia RBC 7,16x10^12/l, WBC 11,6x10^9/l  PLT 398x10^9/l i podstawową biochemię - bez zmian istotnych klinicznie.
Po otrzymaniu wyników psa poddano sedacji i wykonano RTG klatki piersiowej w pozycji bocznej.

masywne wodopiersie, uniesiona tchawica

Kolejnym krokiem było usg klatki piersiowej z dojścia międzyżebrowego - lewo i prawostronne.

projekcja przymostkowa lewa, T - guz, L.A - lewy przedsionek, P - jama worka osierdziowego, P.L - jama opłucnowa

W usg jamy brzusznej stwierdzono masywne wodobrzusze, nieznaczną splenomegalię z poszerzeniem żyły śledzionowej oraz hepatomegalię z zastojem w naczyniach żylnych.

Postawiono wstępne rozpoznanie - wodobrzusze i wodopiersie wywołane niewydolnością prawokomorową wynikającą z tamponady serca spowodowanej guzem nowotworowym zlokalizowanym u podstawy narządu.
W diagnostyce różnicowej uwzględniono chemodektomę i ektopowy guz tarczycy.


Postępowanie terapeutyczne i rozpoznanie.
Konieczna była niezwłoczna punkcja worka osierdziowego.
Pacjenta ułożono na prawym boku. Z lewej strony w 6 przestrzeni międzyżebrowej wykonano wkłucie. Usunięto około 150 ml krwistego, gęstego płynu, uzyskując ustąpienie tamponady serca. Położenie guza i jego wielkość umożliwiały bezpieczne wykonanie biopsji cienkoigłowej.

Uzyskany obraz cytologiczny był typowy dla tarczycy - małe komórki nabłonkowe, bez wyraźnych granic międzykomórkowych, komórki ułożone w niewielkich skupiskach, z różowym bezpostaciowym materiałem w tle.

Postawiono ostateczne rozpoznanie - guz z ektopowej tkanki tarczycy, prawdopodobnie gruczolakorak.

Zgodnie z wolą opiekunów zwierzęcia, wybrano leczenie zachowawcze. Po wprowadzeniu leków sterydowych - prednizon 1 mg/kg "nasercowych" - spironolakton 2 mg/kg 1xdziennie, pimobendan 0,5 mg/kg 1xdziennie ograniczono zbieranie się płynu w worku osierdziowym. Ponowne punkcje nie były konieczne.
Ze względu na masę guza i ucisk na prawą część serca oraz naczynia żylne śródpiersia nadal zbierał się płyn w jamach opłucnowych ( nie  powodując duszności ) i w jamie otrzewnej. Aby zmniejszyć dyskomfort pacjenta powtarzano upusty płynu z jamy brzusznej. Straty białka (od poziomu prawidłowego do wartości 3g/dl) były wyrównywane przez podanie osocza.

Możliwości.
Idealnym rozwiązaniem byłoby usunięcie guza lub ograniczenie jego wielkości. Przed zabiegiem chirurgicznym dla lepszego zrozumienia topografii guza i zaplanowania zabiegu chirurgicznego konieczne byłoby badanie CT wzmocnione kontrastem.
Część guzów tarczycy ( około 50% - zmniejsza swoją wielkość nawet o połowę ) reaguje na chemioterapię więc należałoby rozważyć wprowadzenie tego leczenia.
Zabieg pericardiotomii nie był brany pod uwagę.


Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.

Sierpień 2014

Wydawałoby się, że diagnostyka radiologiczna doskonale "obrazuje" procesy patologiczne zachodzące w kości. Niestety tylko z pozoru. Część zmian stwierdzanych w obrazie RTG ( zwłaszcza sklasyfikowanych jako zmiany agresywne ) wymaga diagnostyki różnicowej, a następnie ( celem potwierdzenia wstępnej diagnozy ) biopsji.

Historia.
9 letni wyżeł z kulawizną kończyny lewej tylnej, bolesnością i ograniczeniem ruchu stawie biodrowym.

Badanie kliniczne.
Stan ogólny dobry, kondycję oceniono na 3 w skali 5 punktowej. W badaniu nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości poza problemem ortopedycznym.
Postawa - kończyna lewa tylna była wyraźnie odciążana.
Ruch - z wyraźną kulawizną i skróceniem kroku.
W badaniu - obrzęk i bolesność okolicy lewego stawu biodrowego. Ograniczenie ruchu i bolesność podczas biernego prostowania i odwodzenia kończyny w stawie.

Postępowanie diagnostyczne.
Pies został znieczulony, wykonano badanie w sedacji, oraz RTG miednicy w projekcji V-D. W obrazie rentgenowskim widoczny był obrzęk tkanek miękkich, deformacja szyjki i główki kości udowej, osteofity na tylnej i dobrzusznej krawędzi panewki, zmiany osteolityczne ( w typie kość zjedzona przez mole ) i osteoskleroza części bliższej trzonu kości udowej.

W diagnostyce różnicowej uwzględniono zapalenie bakteryjne ze współistniejącymi zmianami zwyrodnieniowymi w stawie oraz nowotwory kości i stawu.

Po ułożeniu listy diagnoz różnicowych, w celu wykluczenia ewentualnych przerzutów wykonano RTG klatki piersiowej w 3 projekcjach. Na zdjęciach nie stwierdzono zmian sugerujących metastazę. Następnie wykonano "na ślepo" biopsję aspiracyjną cienkoigłową.

Postawiono wstępną diagnozę - słabo zróżnicowany nowotwór prawdopodobnie mięsak histiocytarny ewentualnie kostniako - mięsak z współistniejącym zapaleniem limfocytarnym. Pies został skierowany na zabieg dekapitacji. Główkę kości udowej w całości przekazano na badanie HP.

Raport z badania histopatologicznego potwierdził proces nowotworowy - rozpoznano słabo zróżnicowanego mięsaka w diagnostyce różnicowej wymieniono kostniako mięsaka, mięsaka maziówkowego i mięsaka histiocytarnego z zaleceniem badania immunohistochemicznego.

Komentarz.
W przypadku zmian w kościach rozpoznanych w obrazie RTG jako agresywne należy uwzględnić zapalenia bakteryjne, grzybicze, świeże pourazowe, oraz procesy nowotworowe pierwotne lub wtórne.

Niestety nie dotarłem do żadnych statystyk opisujących rozkład procentowy wyżej wymienionych procesów patologicznych. Z mojego doświadczenia wydaje się, że w większości przypadków rozpoznanie można postawić po wywiadzie, badaniu klinicznym i radiologicznym. W niektórych nietypowych przypadkach konieczne będą biopsje cienkoigłowa i gruboigłowa pobierane w tym samym czasie zawsze w sedacji pod kontrolą badania USG czy rentgenotelewizji.


Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.

Czerwiec 2014

Niekiedy nasi pacjenci chorują tak długo, że dosłownie zżywają się z chorobą, a opiekunowie całkowicie się do niej przyzwyczajają ignorując objawy latami.

Wywiad.

Bari - husky w wieku około 15 lat z przewlekłym kaszlem, niewydolnością oddechową trwającą jak to określili właściciele od "zawsze". Z wywiadu wynikało, że choroba zaczęła się kiedy pies był starszym szczeniakiem i miała charakter wolno postępujący. Leczenie podejmowane na przestrzeni lat przez różnych lekarzy nie przynosiło zamierzonego efektu.


Postępowanie diagnostyczne.
Przyczyną konsultacji był ogólny ciężki stan psa. Pacjent miał ograniczoną świadomość, wysoką gorączkę, objawy wstrząsu septycznego i duszność o charakterze mieszanym.
Wykonano RTG klatki piersiowej.

 

USG jamy brzusznej - nieprawidłowości - powiększona hyperechogenna prostata, z licznymi małymi torbielami wewnętrznymi, pęcherz moczowy umiarkowanie wypełniony z dużą ilość tzw piasku.

Badanie krwi - w morfologii zmienione RBC 5,68x10^12/l, WBC 41,7x10^9/l  PLT 231x10^9/l i podstawową biochemię - bez zmian istotnych klinicznie.

Postawiono wstępne rozpoznanie - zapalenie bakteryjne prostaty z odmiedniczkowym zapaleniem nerek*. W diagnostyce różnicowej duszności wzięto pod uwagę - przewlekle bakteryjne zapalenie płuc, eozynofilową chorobę oskrzeli i płuc, przerzuty nowotworowe choć wydawały się mało prawdopodobne lub kombinacje wymienionych jednostek chorobowych. Za główną przyczynę złego stanu ogólnego wzięto infekcje w drogach moczowo - płciowych. Wprowadzono kombinację antybiotyków marbofloksacyna + amoksycyklina z kw. klawulanowym. Pacjent dobrze zareagował na leki - gorączka ustała, a samopoczucie poprawiło się.
Ponowna morfologia po około miesiącu wykazywała mniejszą leukocytozę - 28,7 10^9/l , trudności oddechowe zmniejszyły się, ale nie ustały. Po 6 tygodniach leczenia klinicznie jak i na kontrolnym radiogramie płuc zaobserwowano jedynie nieznaczną poprawę.

Zdecydowano o odstawieniu lekarstw na tydzień i wykonaniu TTW ( płukanie wewnątrztchawicze )
Pacjent został znieczulony, TTW wykonano przez jamę ustną z wykorzystaniem jałowej rurki intubacyjnej i psiego kateteru do cewnikowania pęcherza moczowego. Pobrany materiał przekazano na posiew ( bakteriologia i mikologia ) oraz na badanie cytologiczne.

Liczne eozynofile

Kolonia bakteryjna.

Obfity naciek zapalny z dominacją eozynofili. Centralnie widoczne bakterie.

W posiewie uzyskano obfity wzrost Pseudomonas aeruginosa wrażliwego między innymi na ciprofloksacynę. W badaniu cytologicznym widoczne było zapalenie eozynofilowe z obecnością nitkowatych bakterii położonych pojedynczo i tworzących kolonie.

Rozpoznanie.

Po badaniu cytologicznym i mikrobiologicznym postawiono rozpoznanie mieszanej infekcji  bakteryjnej wywołanej przez Pseudomonas aeruginosa i prawdopodobnie bakterie z gatunku Actinomyces.
Wprowadzono leczenie ciprofloksacyną 10 mg/kg 1xdzień per os i iniekcyjnie mieszankę penicylin ( prokainową i benzatynową ) w preparacie Penicillin L.A
Podczas leczenia uzyskano poprawę - kaszel zmniejszył się, a wydolność oddechowa zwiększyła się. Bari w ciągu 3 tygodni wyraźnie zwiększył masę ciała. Objawy nie cofnęły się jednak całkowicie a wywiad, predyspozycja rasowa i charakter nacieku zapalnego w drogach oddechowych wskazywał na eozynofilową chorobę  płuc i oskrzeli. Wprowadzono dodatkowo encorton w dawce 1mg/kg co drugi dzień. Pacjent jest w trakcie leczenia, czuje się dobrze.

Uwagi.

Zapalenie eozynofilowe oskrzeli i płuc jest tylko określeniem nacieku zapalnego, w którym eozynofile stanowią co najmniej 10% populacji komórek zapalnych. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić choroby alergiczne, nowotworowe, pasożytnicze, choroby eozynofilowe oskrzeli i płuc oraz rzadko infekcje bakteryjne. 
Rozpoznanie infekcji bakteryjnej jest wiarygodne kiedy w posiewie ilość wyhodowanych bakterii jest co najmniej 1,7 x 10*3 jkt/ml  lub liczba sfagocytowanych bakterii wewnątrz komórkowo wynosi co najmniej 2/50 pól w badaniu mikroskopowym.
O kontaminacji próbki materiałem z jamy ustnej mogą świadczyć - nabłonki płaskie i bakterie z gatunku Simonsiella.
W badaniu cytologicznym nie można rozpoznać jednoznacznie gatunku bakterii, ale obecność nitkowatych pałeczek tworzących kolonie mocno sugeruje actinomykozę, którą należy różnicować przede wszystkim z nokardiozą. W przypadku Bariego przewlekły przebieg kliniczny, reakcja na leki przemawia za Aktinomykozą. Pewność można byłoby uzyskać po zabarwieniu met. Ziehl-Neelsena lub po wyniku hodowli.

* przypadek jest omawiany wybiórczo kwestia zapalenia w drogach moczowo - płciowych nie była poruszana.

Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację. Wykorzystano informacje zawarte w - Choroby Zakaźne psów i kotów Craig E. Greene. Canine and Feline Cytology  Rose E. Raskin, Denny J. Meyer.

Rozwiązanie zagadki - przerzuty mastocytomy do wątroby.

Tak to jest, że zagadka dla autora zawsze wydaje się prosta. W tym wypadku jestem pewien, że część czytelników bloga uważa ją za zbyt prostą stąd brak odpowiedzi. Dla tych, którzy jednak nie wiedzą jakie jest rozwiązanie - podpowiedź w postaci zdjęć. A już niedługo nadrobimy zaległe przypadki. Odpowiedzi jak zwykle w komentarzu.
                                                                                                                                                                           P.S  Jeśli macie jakieś propozycje co do treści następnego posta - piszcie.

Co to za komórki, jaki to narząd ?

Co to za komórki, jaki to narząd ?

To powinno być proste - co to za komórki, jaka patologia ?

Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania, ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.

Zagadka

"Jeden obraz wart więcej niż tysiąc słów".

 

Nieczęsto się zdarza w cytologii, że jeden obraz, zdjęcie mówi tak wiele. 

Zagadka brzmi - na jaki narząd patrzymy i z jaką chorobą mamy do czynienia. 

Materiał pochodzi z biopsji cienkoigłowej aspiracyjnej wykonanej u psa. 

Odpowiedzi proszę umieszczać w komentarzu.

 

Marzec 2014 - ropień płata wątroby u psa.

Dlaczego posty w nowym roku pojawiają się tak rzadko? Czy to zagadka? Odpowiedź już nie długo.

Przypadek Jampiego czekał na publikacje pół roku. Czas od diagnozy i zakończenia leczenia do kontroli świadczy z całą pewnością o prawidłowym rozpoznaniu.

Wywiad.
Pies w wieku 12 lat, amstaff z wyraźną nadwagą, kondycje oceniono na 8 w skali 9 punktowej. Przyczyną konsultacji było nagłe osłabnięcie zwierzęcia, poprzedzone nocnymi wymiotami i biegunką.


Badanie kliniczne.
Typowy pacjent po całonocnych perturbacjach żołądkowo-jelitowych - znacznie opóźnione CRT 4-5 sekund, tętno słabo wyczuwalne. Osłuchowo płuca bez zmian, serce - ciche, słabo słyszalne tony. Jama brzuszna miękka i niebolesna. Temp. wewnętrzna 40 stopni.

Postępowanie diagnostyczne. 

Badanie krwi.

Morfologia:
WBC 38x10^9/L
RBC 6,05x10^12/L
PLT 95x10^9/L
W rozmazie manualnym - leukocytoza z przesunięciem w lewo i wyraźna monocytoza, umiarkowana trombocytopenia.

Biochemia:
Alt 73,8 U/L
AST 143 U/L
GLU 82mg/dl
UREA 35,2 mg/dl
CREA 1,03 mg/dl
BIL 0.4 mg/dl

Obraz krwi wskazywał na ropny proces zapalny o charakterze przewlekłym, ewentualnie z towarzyszącą martwicą.

Badania obrazowe.
USG jamy brzusznej - zlokalizowano dużą, owalną masę położoną w przodobrzuszu, z przeplatającymi się obszarami o zmiennej echogeniczności ( od aechogennych po hiperechogenne ). Pod kontrolą usg pobrano próbki do badania cytologicznego.

RTG jamy brzusznej - twór zlokalizowany w przodobrzuszu, śledziona wydawała się nie zaangażowana.

W diagnostyce różnicowej wzięto pod uwagę - zmiany na wątrobie - ropień, krwiak, rozpadający się guz i skręt płata wątroby, nie można było wykluczyć z całą pewnością patologii śledziony.

Badanie cytologiczne.

1 - fibrocyty, 2 - kryształki hematoidyny.

Uzyskano próbki mocno "zanieczyszczone" krwią, w preparatach widoczne były pojedyncze, uszkodzone hepatocyty, liczne neutrofile z cechami degeneracji, makrofagi i fibroblasty. W tle drobne ziarnistości i kryształki hematoidyny.

Ostateczne rozpoznanie.
Historia, obraz kliniczny i wyniki badań dodatkowych wskazywały na ropień płata wątroby, być może wtórnie do skrętu lub nowotworu. Po ustabilizowaniu stanu ogólnego, pacjenta skierowano go na zabieg laparotomii diagnostycznej. W trakcie operacji usunięto zmieniony płat wątroby, wycinki przekazano do badania HP. Badanie wykonano w laboratorium IDEXX.

usunięty rozpadający się płat wątroby

HISTOLOGY:
Pieces of hepatic tissue with areas that are extensively hemorrhagic and necrotic, with surrounding mixed inflammation including neutrophils and lymphoplasmacytic cells. Scattered macrophages. Adjacent tissue with
angiofibroblastic tissue response, congestion and leukocytosis. There are scattered small groups of round cells. These are small to intermediate-sized round cells, occasionally with mitoses (on average less than one/400xHPF). In one section, evidence of a thrombus.
DIAGNOSIS:
Liver: Severe hemorrhage and tissue necrosis with adjacent mixed inflammatory response and angiofibroblastic tissue. Thrombus.
COMMENT:
If only one lobe is affected, hepatic lobe torsion with secondary passive
hemorrhage and tissue necrosis followed by a secondary inflammation maybe
possible. Although there are occasional nests of lymphocyte-type cells an underlying neoplasia appears less likely, but cannot entirely be ruled out based on the degree of hemorrhage and tissue necrosis.
Rechecks and re-evaluation of hepatic values are recommended.
The end-stage of such a lesion would be a diffuse fibrosis.

Omówienie.
Podczas diagnostyki, po zabiegu przez 6 tyg. pacjent był leczony antybiotykami o szerokim spektrum. Historia, badanie kliniczne, reakcja na leczenie ( po 12h od podania pierwszej dawki antybiotyków temp spadła do 38,7 st. ) oraz badania dodatkowe wskazywały na proces zapalny.
W oparciu o badania mikroskopowe nie można było w 100% wykluczyć procesu nowotworowego jako zmiany pierwotnej. Po upływie 6 m-cy pacjent żyje, czuje się dobrze a badanie USG jamy brzusznej nie wykazuje żadnych nieprawidłowości.


Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.

Rozwiązanie zagadki - czerniak jamu ustnej u psa.

Przed podpowiedzią to faktycznie zagadka. Nowotwór jest słabo zróżnicowany - dużo jednoznacznych cytologicznych cech złośliwości. Myląca jest obecność naczyń krwionośnych, ale komórki ''tworzące'' ich ścianę wyraźnie różnią się od populacji komórek nowotworowych ( małe komórki ze ''spokojnymi jądrami" ). Na jednym ze zdjęć widoczna jest duża, wielojądrzasta komórka - osteoklast, który często pojawia się w przypadku nacieku i lizy kości. Podsumowując - złośliwy nowotwór, słabo zróżnicowany z widoczną silną proliferacją naczyń. Biorąc pod uwagę informacje kliniczne można było podejrzewać zaangażowanie kości.
W diagnostyce różnicowej należy wymienić raka, czerniaka, naczyniakomięsaka - w zasadzie wszystko jest możliwe.
Po podpowiedzi wszystko staje się jasne ( a w zasadzie ciemne ) widoczne dwie komórki nowotworowe z cytoplazmą wypełnioną barwnikiem - diagnoza musi być jednoznaczna - CZERNIAK.

prawidłowy osteoklast - biopsja zmiany ''agresywnej'' kości

obraz typowy dla czerniaka - guz j. ustnej u psa

Podpowiedź do zagadki

Tylko dwie takie - ale mówią wszystko.

 

Czy ktoś wie co to za komórki i potrafi zanalizować zdjęcia dołączone do przypadku?

Zagadka

Po długiej przerwie "świąteczno - chorobowej" nowy rok zaczniemy zagadką.

Wywiad i historia.

Pies mieszkający w kojcu, w wieku około 8 lat, husky. Powodem konsultacji były niechęć do jedzenia i oznaki bólu w postaci wokalizacji, w nie do końca sprecyzowanych przez właściciela momentach.

Pierwsze badanie.

Zachowanie psa ( agresywne) uniemożliwiało  dokładne badanie kliniczne. W badaniu ustalono bolesność i zmniejszenie ruchomości w stawach biodrowych. Po pobraniu krwi ( nie wykazało zmian ) pacjenta umówiono na zdjęcia bioder i kręgosłupa lędźwiowo - krzyżowego. Badanie kliniczne w znieczuleniu wykazało jedynie ograniczenie ruchu w stawach biodrowych i nadgarstkowych. W obrazie rentgenowskim widoczne były jedynie nieznaczne zmiany zwyrodnieniowe. W trakcie znieczulenia wykonano również RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej oraz dokładne badanie jamy ustnej - badania nie wykazały zmian istotnych klinicznie. U psa po wprowadzeniu leków z grupy NSAID doszło do czasowej poprawy. Objawy bólu zniknęły, pojawił się apetyt.

Drugie badanie.

Po miesiącu pacjent nie wykazywał objawów bólu, ale pojawił się nieprzyjemny zapach z pyska, a w misce z wodą opiekunowie zwierzęcia zauważyli krew. W diagnostyce różnicowej wzięto pod uwagę - ciało obce, ropień okołowierzchołkowy zęba, guzy. Pies do badania jamy ustnej został ponownie znieczulony.

duży guz wypychający ząb trzonowy

Badanie wykazało dużą zmianę na podniebieniu twardym. Ze zmiany pobrano materiał do badania cytologicznego wykorzystując technikę nieaspiracyjną. We wszystkich preparatach uzyskano podobny obraz mikroskopowy.

Komentarz.

Pierwsze badanie jamy ustnej nie wykazało żadnych nieprawidłowości, choć z perspektywy czasu jasne jest, że proces chorobowy już wtedy dawał objawy. Prawdopodobnie nowotwór zaczął wzrost z przestrzeni między zębami w kierunku szczęki, dlatego nie był widoczny podczas 1-go badania. Stopniowy wzrost spowodował wypchnięcie zęba i z czasem masywny naciek na podniebienie.

Zagadka.

Zinterpretuj obraz cytologiczny. Podaj diagnozę i listę diagnoz różnicowych. Odpowiedzi proszę umieszczać w komentarzu.

Październik 2013 - chłoniak grudkowy u psa.

Przypadek październikowy to przypadek, który pokazuje jak wiele można nauczyć się na błędach cudzych i własnych. To również przypadek, w którym do ostatecznej diagnozy konieczne było sięgnięcie po nowoczesne techniki laboratoryjne. No i wreszcie przypadek, który pokazuje, że ostateczną diagnozę stawia lekarz zlecający badanie a nie laboratorium wykonujące.

Historia.
Pies Florek, 10 letni shih-tzu trafił do mnie na konsultację z powodu nawrotów anemii i złego samopoczucia na przestrzeni kilku miesięcy. Rozpoznanie z jakim przychodzi to babeszjoza jako przyczyna pierwszego epizodu ( podobno zidentyfikowana mikroskopowo ). Przy kolejnym również rozpoznano babeszjozę, tym razem objawy kliniczne wystarczyły do rozpoczęcia leczenia, a nawet transfuzji. 

Badanie kliniczne.
Pomimo choroby trwającej kilka miesięcy pies wyglądał dobrze - kondycja oceniona na 3 punkty w skali 5 punktowej. Oddechy, tętno i temperatura były w granicach wartości fizjologicznych. Błony śluzowe różowe i wilgotne ( kilka dni wcześniej miał przetaczaną krew ). Węzły chłonne dostępne klinicznie nie wykazywały zmian. Jama brzuszna miała powiększony obrys, była napięta i bolesna z wyczuwalną deformacją w lewym przodobrzuszu. Morfologia i badania biochemiczne wykonane kilka dni wcześniej nie wykazywały odchyleń od normy. Pies został skierowany na badanie USG jamy brzusznej.

Badania dodatkowe.
Badaniem ultrasonograficznym jamy brzusznej wykryto niewielkie ilości echogennego płynu w jamie brzusznej oraz duży guz w obrębie śledziony o mieszanym echu, zajmujący trzon narządu. Z guza jak i z miąższu narządu wykonano biopsję aspiracyjną cienkoigłową.

 

komórki śródbłonka naczyniowego, pojedyncze małe limfocyty 

            grupa komórek mezenchymalnych, brak typowych cech cytologicznej złośliwości

Postawiono wstępne rozpoznanie - guz z komórek mezenchymalnych prawdopodobnie naczyniakomięsak śledziony. Przed zabiegiem w celu określenia stopnia zaawansowania procesu nowotworowego wykonano RTG klatki piersiowej w 3 projekcjach. Zdjęcia nie wykazały zmian mogących świadczyć o przerzutach na teren klatki piersiowej.

Zabieg i wynik badania histopatologicznego.
Pacjent został skierowany za zabieg splenektomii, podczas którego nie stwierdzono w ocenie makroskopowej zmian mogących świadczyć o zajęciu sieci i innych narządów jamy brzusznej. Wycinki śledziony zostały przekazane na badanie histopatologiczne.
Wynik badania był zaskakujący - prawdopodobnie guz z komórek okrągłych. Laboratorium zaproponowało immunofenotypowanie w celu postawienia ostatecznej diagnozy.

Kolejne kroki diagnostyczne.
W czasie 2 tygodni od zabiegu pojawiły się dodatkowe objawy ( zbiegło się to z otrzymaniem wyniku badania HP ). Doszło do umiarkowanego powiększenia węzłów chłonnych podżuchwowych, szyjnych, podkolanowych. W badaniu morfologicznym wykonanym w odstępie 2 tygodni a następnie 3 dni pojawiła się anemia i trombocytopenia bez cech regeneracji z powoli narastającą leukocytozą ( lekkiego stopnia neutrofilia ).
Z powiększonych węzłów chłonnych wykonano liczne biopsje - ze wszystkich bioptatów obraz cytologiczny był jednoznaczny.




                                                jednolita populacja małych limfocytów

Prawidłowa diagnoza i analiza błędów.
Obraz kliniczny był jednoznaczny - guz śledziony z komórek okrągłych CD 20 +, CD 3 -, zajęcie węzłów chłonnych ( badanie cytologiczne - monomorficzna populacja średniej wielkości i małych limfocytów ). Narastająca anemia i trombocytopenia. Na tej podstawie można było rozpoznać chłoniaka z limfocytów B, a obraz kliniczny i cytologiczny wskazywał na chłoniaka grudkowego w 5b stopniu zaawansowania klinicznego.

Błąd 1 - babesioza - nie wymaga komentarza.

Błąd 2 - badanie cytologiczne materiału pobranego poprzez biopsję cienkoigłową ze śledziony jest obarczone pewnym błędem ( według danych z piśmiennictwa około 61% szans na postawienie właściwej diagnozy ) w rzeczywistość przy doświadczonym lekarzu pobierającym bioptat i doświadczonym cytologu ta wartość jest wyższa ( badania autora bloga trwają w tym zakresie ). Błąd powstał dlatego, że populacja komórek nowotworowych była mocno uszkodzona, a obecność komórek mezenchymalnych widocznych w śledzionie wynikała z rozrostu tkanki łącznej i pomimo braku cech cytologicznej złośliwość źle została zinterpretowana.

Błąd 3 - Immunofenotypowanie wskazuje na populacje komórek nowotworowych wywodzących się z limfocytu B. Laboratorium dające opis mając do dyspozycji wyniki badania cytologicznego węzłów chłonnych i opis obrazu klinicznego postawiło diagnozę chłoniak ze strefy brzeżnej śledziony. Jest to istotna różnica, dlatego że chłoniak ze strefy brzeżnej śledziony rzadko się uogólnia i nigdy nie zajmuje szpiku kostnego. Chłoniak grudkowy i chłoniak strefy brzeżnej powstają z limfocytu B, ale różnią się od siebie obrazem klinicznym, cytologicznym i rokowaniem.

Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację. Badanie histopatologiczne śledziony, immunofenotypowanie, potwierdzającą cytologię węzłów chłonnych przeprowadziło laboratorium IDEXX na zlecenie autora.

Wrzesień 2013 - gruczolakorak prostnicy u kota.

Można znaleźć wiele wymówek żeby nie robić nic pożytecznego - jesienne zmęczenie, pierwsze doznania grypowe, śluby i inne niecodzienne przypadki, ale w rzeczywistości to chyba tylko lenistwo i brak weny są odpowiedzialne za tak rzadkie blogowe publikacje.
Wrzesień oprócz spadającej formy, temperatury i liści przyniósł wiele ciekawych medycznych historii, pewnie większość za pośrednictwem bloga będziecie mieli okazje poznać.

Niekiedy cytologia jest najprostszym etapem całego postępowania diagnostycznego, a wyzwaniem jest część szeroko pojętej diagnostyki, ze zdefiniowaniem głównego problemu medycznego, no i oczywiście samo zdobycie materiału do badania może sprawić kłopot. 

Przypadek wrześniowy to Kizia, europejska starsza kotka w wieku około 10 lat.

Wywiad.
Kotka leczona objawowo od pół roku na przewlekłe zaparcia. Brak diagnozy. Kał prawidło unormowany, niekiedy ze smużkami świeżej krwi. W ostatnich dniach poprzedzających konsultację w trakcie defekacji właściciel zauważył objawy dyskomfortu i bólu.


Badanie kliniczne.
Pacjentka bardzo "temperamentna'', kondycja, tętno, oddechy i temperatura w granicach wartości fizjologicznych. Badanie palpacyjne jamy brzusznej nie wykazało oznak żadnych nieprawidłowości.
Niestety zachowanie kota uniemożliwiało badanie per rectum.


Badania dodatkowe.
Wykonano podstawowe badanie krwi - morfologia, ALT, AP, mocznik, kreatynina, glukoza - wyniki w normie.
Zdjęcie RTG boczne
jamy brzusznej nie wykazało żadnych nieprawidłowości. 
Badanie USG jamy brzusznej -  jedyna znaleziona nieprawidłowość dotyczyła tyłobrzusza - w obszarze pod pęcherzem moczowym wykryto kulistą strukturę o mieszanym echu. W diagnostyce różnicowej wzięto pod uwagę zmianę w kikucie macicy, ewentualnie guzowaty twór wywodzący się ze ściany prostnicy.

1 - światło pęcherza moczowego; 2 - masa w prostnicy

Badanie w znieczuleniu.
W celu zróżnicowania patologii i ewentualnego pobrania próbki konieczna była sedacja pacjenta. U znieczulonej kotki wykonano badanie rektalne - w odległości 2-2,5cm od zwieracza odbytu wykryto guzowatą twardą zmianę wyrastającą z grzbietowej ściany prostnicy, przechodzącą w formie sztywnego pierścienia na boczne i dolną ścianę jelita.
Znieczulenie wykorzystano do pobrania próbki. Zwieracz zewnętrzny odbytu "poszerzono" za pomocą rozwieracza pochwowego i pod kontrolą palca pobrano aspirat na badanie cytologiczne, jak i wycinek za pomocą igły półautomatycznej do biopsji gruboigłowych.

igła użyta do biopsji gruboigłowej

Badanie cytologiczne.
Uzyskano bogatokomórkowe preparaty. Widoczne były komórki nabłonkowe zebrane w duże nieuporządkowane zlepy, cześć komórek leżała pojedynczo. Komórki w skupiskach nachodziły na siebie, "przepychały" ( molding komórkowy ). Dość wyraźna była również anizocytoza i anizokarioza. Cytoplazma niektórych komórek wykazywała wakuolizację. Postawiono rozpoznanie - rak jelita grubego. Badanie histopatologiczne potwierdziło diagnozę - mucoid adenocarcinoma.
Zawsze starajmy się potwierdzać rozpoznania cytologiczne badaniami histopatologicznymi, zwłaszcza kiedy spodziewamy się, że będziemy różnicować nowotwór z hiperplazją / dysplazją wtórną do zapalenia. 

hiperplazja czy nowotworzenie ?

nieuporządkowany zlep komórek nabłonkowych.

Uwagi.
Przypadek Kizi z perspektywy czasu wydaje się prosty, ale w rzeczywistości właściciel nie potrafił dokładnie zdefiniować objawów, a kotka była delikatnie to ujmując - trudna w badaniu. Na domiar złego źle zareagowała na znieczulenie i wymagała resuscytacji krążeniowo oddechowej. Po postawieniu diagnozy zaproponowano leczenie - zabieg wycięcia zajętej części prostnicy. Właściciel nie wyraził zgody na leczenie chirurgiczne, miesiącu po diagnozie kotka została poddana eutanazji.

Sierpień 2013 - guz jamy nosowej u psa.

Jak często w medycynie weterynaryjnej stawiane są rozpoznania na "oko" ? Z mojego doświadczenia - a pracowałem w wielu różnych lecznicach, w kilku różnych miastach Polski - za często. W sierpniowym odcinku trafia do mnie pacjent z przewlekłym krwawym wypływem z nozdrza, deformacją pod okiem z rozpoznanym wcześniej rzekomym urazem trzewioczaszki...

Wywiad.
 Pies mieszaniec w wieku 12 lat z trudnościami oddechowymi (duszność wdechowa, charczenie) nasilającymi się podczas okresów wzmożonej aktywności i w trakcie snu. Od kilku tygodni krwisto - ropny wypływ z nozdrzy, zgrubienie pod lewym okiem. Stan ogólny dobry, brak innych objawów chorobowych.


Badanie kliniczne.
Nieprawidłowości dotyczyły jedynie trzewioczaszki. Deformacja była zlokalizowana pod lewym okiem, niebolesna i twarda. Zwierzak miał mocno zmacerowane lusterko nosowe. Węzły chłonne żuchwowe były niezmienione. Przedsionek jamy ustnej oraz zęby nie wykazywały nieprawidłowości. Po wstępnym badaniu pies został znieczulony. Oceniono całą jamę ustną - wyraźnie widoczne było wybrzuszone podniebienie twarde. Jama gardła oraz dostępna w badaniu część nosogardzieli nie wykazywały zmian chorobowych. Postawiono wstępne rozpoznanie - guz jam nosowych. W diagnostyce różnicowej uwzględniono grzybicę i reakcję zapalną na ciało obce. W trakcie znieczulenia pobrano próbki do badania cytologicznego - wykonano FNA od strony podniebienia jak i od strony kości nosowej.

Badanie obrazowe.
RTG głowy wykonane w projekcji bocznej nie uwidoczniło zmian istotnych klinicznie.
Natomiast na zdjęciu strzałkowym w projekcji  podniebienno nosowej przez otwartą jamę ustną widoczny był wyraźny ubytek cienia i patologiczne złamanie w zakresie kości trzewioczaszki na wysokości lewego kła sięgające do pierwszego zęba przedtrzonowego. Zdjęcie klatki piersiowej było prawidłowe.

Badanie cytologiczne.
Uzyskano bogatokomórkowe preparaty. Widoczne duże komórki nabłonkowe, ułożone w gęstych zlepach.
Wyraźne cytologiczne cechy złośliwości - anizocytoza, anizokarioza, wysoki stosunek N/C. Cytoplazma zasadochłonna, w niektórych komórkach wyraźnie zwakuolizowana. Brak cech stanu zapalnego.

 

Rozpoznanie.
Złośliwy guz jamy nosowej pochodzenia nabłonkowego. Z dużym prawdopodobieństwem gruczolakorak. Badanie kliniczne i radiologiczne wskazuje na naciek na rusztowanie kostne nosa.



Podsumowanie.
Jama nosowa, jak i cały układ oddechowy nie są łatwymi obszarami do uzyskania wiarygodnych próbek do badania cytologicznego. W omawianym przypadku ze względu na lizę kości nosowej i kości podniebiennej możliwa była biopsja bezpośrednio z guza, z dostępu przez skórę lub od strony jamy ustnej. Niestety w większości przypadków pobranie próbki bywa o wiele trudniejsze. W postawieniu rozpoznania, pobieraniu próbek czy planowaniu zabiegu nieocenioną wartość mają zaawansowane techniki diagnostyczne - rinoskopia, endoskopia przez nozdrza tylne, TC, MRI.

Inny przypadek - zdjęcie wykonane podczas endoskopii wstecznej jam nosowych.