Październik 2013 - chłoniak grudkowy u psa.

Przypadek październikowy to przypadek, który pokazuje jak wiele można nauczyć się na błędach cudzych i własnych. To również przypadek, w którym do ostatecznej diagnozy konieczne było sięgnięcie po nowoczesne techniki laboratoryjne. No i wreszcie przypadek, który pokazuje, że ostateczną diagnozę stawia lekarz zlecający badanie a nie laboratorium wykonujące.

Historia.
Pies Florek, 10 letni shih-tzu trafił do mnie na konsultację z powodu nawrotów anemii i złego samopoczucia na przestrzeni kilku miesięcy. Rozpoznanie z jakim przychodzi to babeszjoza jako przyczyna pierwszego epizodu ( podobno zidentyfikowana mikroskopowo ). Przy kolejnym również rozpoznano babeszjozę, tym razem objawy kliniczne wystarczyły do rozpoczęcia leczenia, a nawet transfuzji. 

Badanie kliniczne.
Pomimo choroby trwającej kilka miesięcy pies wyglądał dobrze - kondycja oceniona na 3 punkty w skali 5 punktowej. Oddechy, tętno i temperatura były w granicach wartości fizjologicznych. Błony śluzowe różowe i wilgotne ( kilka dni wcześniej miał przetaczaną krew ). Węzły chłonne dostępne klinicznie nie wykazywały zmian. Jama brzuszna miała powiększony obrys, była napięta i bolesna z wyczuwalną deformacją w lewym przodobrzuszu. Morfologia i badania biochemiczne wykonane kilka dni wcześniej nie wykazywały odchyleń od normy. Pies został skierowany na badanie USG jamy brzusznej.

Badania dodatkowe.
Badaniem ultrasonograficznym jamy brzusznej wykryto niewielkie ilości echogennego płynu w jamie brzusznej oraz duży guz w obrębie śledziony o mieszanym echu, zajmujący trzon narządu. Z guza jak i z miąższu narządu wykonano biopsję aspiracyjną cienkoigłową.

 

komórki śródbłonka naczyniowego, pojedyncze małe limfocyty 

            grupa komórek mezenchymalnych, brak typowych cech cytologicznej złośliwości

Postawiono wstępne rozpoznanie - guz z komórek mezenchymalnych prawdopodobnie naczyniakomięsak śledziony. Przed zabiegiem w celu określenia stopnia zaawansowania procesu nowotworowego wykonano RTG klatki piersiowej w 3 projekcjach. Zdjęcia nie wykazały zmian mogących świadczyć o przerzutach na teren klatki piersiowej.

Zabieg i wynik badania histopatologicznego.
Pacjent został skierowany za zabieg splenektomii, podczas którego nie stwierdzono w ocenie makroskopowej zmian mogących świadczyć o zajęciu sieci i innych narządów jamy brzusznej. Wycinki śledziony zostały przekazane na badanie histopatologiczne.
Wynik badania był zaskakujący - prawdopodobnie guz z komórek okrągłych. Laboratorium zaproponowało immunofenotypowanie w celu postawienia ostatecznej diagnozy.

Kolejne kroki diagnostyczne.
W czasie 2 tygodni od zabiegu pojawiły się dodatkowe objawy ( zbiegło się to z otrzymaniem wyniku badania HP ). Doszło do umiarkowanego powiększenia węzłów chłonnych podżuchwowych, szyjnych, podkolanowych. W badaniu morfologicznym wykonanym w odstępie 2 tygodni a następnie 3 dni pojawiła się anemia i trombocytopenia bez cech regeneracji z powoli narastającą leukocytozą ( lekkiego stopnia neutrofilia ).
Z powiększonych węzłów chłonnych wykonano liczne biopsje - ze wszystkich bioptatów obraz cytologiczny był jednoznaczny.




                                                jednolita populacja małych limfocytów

Prawidłowa diagnoza i analiza błędów.
Obraz kliniczny był jednoznaczny - guz śledziony z komórek okrągłych CD 20 +, CD 3 -, zajęcie węzłów chłonnych ( badanie cytologiczne - monomorficzna populacja średniej wielkości i małych limfocytów ). Narastająca anemia i trombocytopenia. Na tej podstawie można było rozpoznać chłoniaka z limfocytów B, a obraz kliniczny i cytologiczny wskazywał na chłoniaka grudkowego w 5b stopniu zaawansowania klinicznego.

Błąd 1 - babesioza - nie wymaga komentarza.

Błąd 2 - badanie cytologiczne materiału pobranego poprzez biopsję cienkoigłową ze śledziony jest obarczone pewnym błędem ( według danych z piśmiennictwa około 61% szans na postawienie właściwej diagnozy ) w rzeczywistość przy doświadczonym lekarzu pobierającym bioptat i doświadczonym cytologu ta wartość jest wyższa ( badania autora bloga trwają w tym zakresie ). Błąd powstał dlatego, że populacja komórek nowotworowych była mocno uszkodzona, a obecność komórek mezenchymalnych widocznych w śledzionie wynikała z rozrostu tkanki łącznej i pomimo braku cech cytologicznej złośliwość źle została zinterpretowana.

Błąd 3 - Immunofenotypowanie wskazuje na populacje komórek nowotworowych wywodzących się z limfocytu B. Laboratorium dające opis mając do dyspozycji wyniki badania cytologicznego węzłów chłonnych i opis obrazu klinicznego postawiło diagnozę chłoniak ze strefy brzeżnej śledziony. Jest to istotna różnica, dlatego że chłoniak ze strefy brzeżnej śledziony rzadko się uogólnia i nigdy nie zajmuje szpiku kostnego. Chłoniak grudkowy i chłoniak strefy brzeżnej powstają z limfocytu B, ale różnią się od siebie obrazem klinicznym, cytologicznym i rokowaniem.

Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację. Badanie histopatologiczne śledziony, immunofenotypowanie, potwierdzającą cytologię węzłów chłonnych przeprowadziło laboratorium IDEXX na zlecenie autora.