SKIEROWANIE DO BADANIA CYTOLOGICZNEGO

DANE WŁAŚCICIELA
IMIĘ ...................................................................................................
NAZWISKO ........................................................................................
ADRES ..............................................................................................
..........................................................................................................
TELEFON/MAIL ..................................................................................
OPIS ZWIERZĘCIA
IMIĘ .....................................................
GATUNEK ............................................
RASA ...................................................
WIEK ...................................................
PŁEĆ ...................................................
KASTROWANE?....................................
LEKARZ ZLECAJĄCY BADANIE
NAZWA LECZNICY ..............................................................................
ADRES................................................................................................
IMIĘ ....................................................................................................
NAZWISKO .........................................................................................
TELEFON/FAX ....................................................................................
E-MAIL ...............................................................................................
RODZAJ MATERIAŁU
............................................................................................................
SKĄD POBRANO MATERIAŁ
............................................................................................................
SPOSÓB POBRANIA np. ODCISK/ZESKROBINA/ASPIRACJA
...........................................................................................................
WIELKOŚĆ IGŁY
...........................................................................................................
TECHNIKA ROZPROWADZENIA np. ROZGNIATANY/ROZMAZ
...........................................................................................................
BARWIENIE np. DIFF QUICK/MAY-GRUNWALD-GIEMSA
...........................................................................................................
LICZBA SZKIEŁEK
...........................................................................................................
HISTORIA CHOROBY
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
CZY JEST LECZONY, JEŚLI TAK JAKIE LEKI SĄ PODAWANE
...........................................................................................................
...........................................................................................................
________________________________________________________
CZĘŚĆ UZUPEŁNIANA PRZEZ CYTOLOGA:
W BADANIU MIKROSKOPOWYM ZAOBSERWOWANO
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
UWAGI I ZALECENIA
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
PODPIS BADAJĄCEGO ......................................................