Czerwiec 2013 - rak jelita cienkiego u psa.

Przypadek Algi - starszej suczki dla mnie zaczyna się na sali operacyjnej, w trakcie pobierania próbki z usuniętego jelita i będzie omawiany z retrospekcją. 

Pacjentka została skierowana na zabieg laparotomii diagnostycznej z objawami częściowej niedrożności przewodu pokarmowego. Pies wcześniej diagnozowany i leczony bez sukcesów w innej placówce. W wywiadzie ustalono, że objawy trwały kilka miesięcy - wymioty kilka godzin po posiłku, aż do utraty apetytu i wyraźnego spadku masy ciała.
Śródoperacyjnie ujawniono lity twór średnicy kilku centymetrów zlokalizowany w obrębie jelita krętego, z poszerzeniem pętli jelit zlokalizowanych doczaszkowo od zmiany. Chirurg wykonał zabieg enterektomii z ogólnie przyjętymi zasadami sztuki lekarskiej.

Usunięty fragment jelita / przekrój podłużny guza.

1 - zachowane światło jelita
2 - guz naciekający ścianę
3 - poszerzone pętle jelit


Po otrzymaniu usuniętego fragmentu jelita wykonałem preparaty cytologiczne dwoma technikami - FNA i poprzez zeskrobinę z przekroju zmienionego jelita. Próbki pozyskane za pomocą biopsji cienkoigłowej okazały się niediagnostyczne. W preparatach uzyskanych z przekroju uzyskano w pełni diagnostyczny materiał.

1 - kryształek hematoidyny
2 - bakterie w tle (nr umieszczony przy laseczce)

zlep komórek  nabłonkowych wykazujących hipreplazję

Wywiad.
Starsza suczka około 10 lat z przewlekłymi uporczywymi wymiotami i postępującą stopniową utratą apetytu i masy ciała. Pomimo leczenia zachowawczego nie nastąpiła poprawa.

Badanie kliniczne.
Wychudzenie. Kondycja oceniona na 3 w skali 10 punktowej. Błony śluzowe lekko blade, wilgotne, temp. 38,6. Osłuchowo układ oddechowy oraz serce bez uchwytnych zmian. Jama brzuszna miękka niebolesna, bez wyczuwalnych palpacyjnie zmian chorobowych.

Badania dodatkowe.
Badanie morfologiczne krwi.
WBC 18x10^9/l
RBC 7.3x10^12/l.
HGB 126 g/l
HCT 44.4%
MCV 60.3fl
MCHC 283g/l
RDW 19,2*
PLT 539x10x9/l
* wysoki wskaźnik RDW wynikał prawdopodobnie z obecności dużej liczby krwinek tarczowatych i mikrocytów w rozmazie krwi.

Badanie biochemiczne krwi w zakresie podstawowych parametrów było prawidłowe.

Badania obrazowe.
RTG przeglądowe i kontrastowe jamy brzusznej wykonano w zalecanych projekcjach - na blogu zostaną zaprezentowane jedynie niektóre.

ok 1h po podaniu kontrastu.

3-4h po padaniu kontrastu.

12 h po podaniu kontrastu

Po otrzymaniu wyników badań dodatkowych postawiono wstępne rozpoznanie - częściowa niedrożność jelita cienkiego. Obraz krwi sugerował przewlekły stan zapalny oraz nieznaczną anemię z cechami typowymi dla obniżenia poziomu żelaza w organizmie.

Pies został skierowany na zabieg laparotomii diagnostycznej.

Rozpoznanie cytologiczne.
Uzyskano preparat bogatokomórkowy. Widoczne średniej wielkości i duże "płaskie komórki" występujące w postaci zlepów. Komórki ułożone ściśle, granice międzykomórkowe niewidoczne. Jądra komórkowe z lekko grudkową chromatyną, obecne małe niekiedy liczne jąderka. Cytoplazma uboga, zasadochłonna z widocznymi wakuolami. W tle preparatu obecne bakterie ( ziarniaki, pałeczki, laseczki ) oraz zdegenerowane neutrofile.
Morfologia komórek i cechy cytoarchitektoniczne są typowe dla komórek pochodzenia nabłonkowego. Wyraźne cytologiczne cechy złośliwości ( anizocytoza, anizokarioza, molding komórkowy ) pozwalają na postawienie rozpoznania - raka ( prawdopodobnie gruczolakoraka ) jelita cienkiego.

Zakończenie.
Pomimo rozpoznania nowotworu złośliwego oraz powikłań po zabiegu - rozszczelnienie zespolenia i ropne zapalenie otrzewnej oraz reoperacji - kilka miesięcy po zabiegu pies czuje się dobrze i nie ma objawów choroby.


Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia*, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.
* zdjęcia RTG są autorstwa  Adama Łowczaka

Maj 2013 - naczyniako mięsak śledziony u psa.

Ciekawe przypadki często zaczynają się bardzo "niewinnie" zwykła wizyta w zwykłej sprawie może przeistoczyć się w niezwykle ciekawą i mocno wciągającą historię.

Historia pacjenta.
Pies - Misio mix około 10 lat został przyprowadzony do lecznicy z powodu brzydkiego zapachu z pyszczka i bolesnej deformacji pod lewym okiem. W badaniu jamy ustnej - zapalenie, kamień nazębny, okołowierzchołkowe, ropne zapalenie korzenia zęba łamacza. Oddechy, tętno, temperatura w zakresach fizjologicznych. W osłuchiwaniu klatki piersiowej serce i drogi oddechowe bez uchwytnych zmian. Jedyną niepokojącą rzeczą było nieznacznie zwiększone napięcie powłok brzusznych podczas omacywania. Przed zakwalifikowaniem do zabiegu sanacji jamy ustnej od pacjenta pobrano krew na badanie morfologiczne i podstawową biochemię. Zalecono antybiotyk na 7 dni per os. Po otrzymaniu wyników badania krwi umówiono Misia na zabieg sanacji jamy ustnej i przy okazji badanie USG jamy brzusznej.

Po tygodniu Misio został znieczulony i poddany zabiegowi na jamie ustnej, a następnie badaniu USG brzucha.

Badanie USG i biopsja.
W badaniu usg zmieniona była tylko śledziona. Pozostałe narządy bez uchwytnych zmian. W trzonie narządu widoczna była guzowata masa, o mieszanym echu zatartych granicach, dobrze unaczyniona, otoczona hiperechogenną siecią. W jamie otrzewnowej stwierdzono nieznaczną ilość bezechowego wolnego płynu. Zdecydowano o wykonaniu biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej z guza. Jeszcze przed otrzymaniem wyników powtórzono morfologię krwi obwodowej i wykonano RTG klatki piersiowej w trzech projekcjach. W badaniu krwi nie stwierdzono istotnych zmian w stosunku do wcześniejszych wyników. W radiogramach klatki piersiowej nie stwierdzono zmian nasuwających podejrzenie przerzutów.

Rozpoznanie.
W biopsji uzyskano preparaty bogatokomórkowe. Komórki ze znacznym pleomorfizmem, kształty od okrągłych, owalnych po wrzecionowate. Wyraźne cechy cytologicznej złośliwości - anizocytoza, aniozkarioza. Duże jądra z grudkową chromatyna i wyraźnymi jąderkami.

Postawiono rozpoznanie - guz z tkanki mezenchymalnej, prawdopodobnie naczyniakomięsak.

Pies został skierowany na zabieg. Śledziona został usunięta i przekazana na badanie histopatologiczne - otrzymano wynik hemangiosarcoma, w pozostałym miąższu przekrwienie i liczne ogniska hematopoezy pozaszpikowej. 

Obraz śródzabiegowy.

Krwiak w obrębie ściany brzucha, krwiak w okolicach wierzchołka pęcherza, guz śledziony z perforacją otoczony siecią. Jama otrzewnowa wypełniona niewielką ilością krwi. Śledziona została usunięta. A zmiany w ścianie brzucha i pęcherzu moczowym przypisano wcześniejszemu wypadkowi.

 

Epilog.

Misio w dobrym zdrowiu żył jeszcze przez dwa miesiące. W nie do końca znanych mi okolicznościach, niezdiagnozowany został poddany eutanazji z podejrzeniem zatrucia antykoagulantami.

Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.

Kwiecień 2013 - chłoniak wątroby u boksera.

Historia.
Pies rasy bokser, 12 lat. Powodem konsultacji była niechęć do wstawania. Opiekunowie psa uważali, że problem psa leży w "uszkodzonej łapce" i nie chcieli dać się przekonać, że jest inaczej. Pies od wielu lat leczony był na niedoczynność tarczycy oraz padaczkę wywołaną obecnością guzów w OUN ( wynik TC ). Ponadto dostawał encorton i niezliczone ilości suplementów.

Badanie kliniczne.
Niemożność przyjęcia postawy stojącej. Świadomość zachowana, kondycja oceniona na 4 punkty. Temperatura w pomiarze rektalnym 38,7 C. Osłuchowo serce i klatka piersiowa bez uchwytnych zmian. CRT 3 sek. Błony śluzowe lekko zażółcone. Jama brzuszna palpacyjnie z lekkim dyskomfortem. W badaniu neurologicznym niedowład czterokończynowy z odruchami rdzeniowymi wzmożonymi.

Wstępnie założono, że niedowład wywołany jest zmianami w części szyjnej rdzenia kręgowego. Problemy z poruszaniem się były przewlekłe, więc za powód złego samopoczucia psa i dość nagłego pogorszenie stanu zdrowia wzięto "ukrytą" przyczynę żółtaczki.

Od pacjenta pobrano krew.

Morfologia - WBC 14,6x10^9/L, RBC 5,88x10^12/L, PLT 173x10^9/L
Biochemia - GOT 255U/L, ALP 1380U/L (po czterokrotnym rozcieńczeniu próbki), UREA 67,6 mg/dl, CREA 1,06 mg/dl, GLU 91 mg/d.

Po otrzymanym wyniku wykonano usg jamy brzusznej - aechogenny płyn w jamie otrzewnowej, powiększona wątroba ze zmienionym echem z obszarami hipoechogennymi i hiperechogennymi przeplatającymi się wzajemnie. Zmiany dotyczyły całego narządu. Pod kontrolą usg pobrano płyn z jamy brzusznej oraz wykonano FNA z z różnych obszarów wątroby.

obszar hiperechogenny otoczony hipoechogennym pierścieniem

płyn w jamie otrzewnowej

Celem określenia wielkości wątroby wykonano RTG jamy brzusznej. Aby wykluczyć zbieranie się płynu w jamie opłucnowej i ewentualne przerzuty zrobiono zdjęcie RTG klatki piersiowej w ułożeniu bocznym.

zatarcie szczegółów budowy narządów i przesunięcie pętli jelit doogonowo

wykluczono obecność płynu w klatce piersiowej

Przed wykonaniem badania cytologicznego w diagnostyce różnicowej wzięto pod uwagę hepatopatię polekową oraz zapalenie i nowotwór wątroby w formie rozlanej. Obecność wodobrzusza tłumaczono nadciśnieniem wrotnym, ewentualnie hipoalbuminemią.

Badanie cytologiczne.

Fragment raportu z badania cytologicznego:
Opis badania:
"Preparat bogatokomórkowy. Widoczne dwie populacje komórkowe - duże okrągławe komórki zebrane w zlepy z wyraźną anizocytozą i anizokariozą. Pojedyncze komórki dwujądrzaste. Cytoplazma wypełniona licznymi zielonkawymi ziarnistościami. Obecne znaczne ilości średniej i dużej wielkości komórek okrągłych leżących pojedynczo. Wysoki stosunek N/C. Chromatyna jądrowa lekko grudkowa. Widoczne komórki w trakcie podziału. Cytoplazma silnie zasadochłonna w postaci rąbka."









Rozpoznanie.
Na podstawie badania cytologicznego postawiono rozpoznanie - chłoniak wątroby. Nie określono stopnia zaawansowania klinicznego choroby. Nie wiadomo czy proces dotyczył tylko jednego narządu czy raczej był rozsiany. Pacjent do lecznicy, w której obecnie pracuję trafił na diagnostykę. Po postawieniu rozpoznania opiekunowie zabrali go do domu i w chwili obecnej nieznane są jego losy.

Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.

Nowy "dział"

Już niedługo i mam nadzieję, że do końca istnienia bloga ( czyli na zawsze ), co miesiąc będę publikował w nowym dziale - przypadek miesiąca. W moim odczuciu będą to ciekawe przypadki kliniczne, z dużym naciskiem na badanie cytologiczne ( mogą zdarzyć się wyjątki ). Publikowane historie pochodzą z mojej praktyki zawodowej. Będą prezentowane niechronologicznie. W sytuacjach niejednoznacznych będę starał się podeprzeć piśmiennictwem. Liczę na wasze pytania i komentarze. Jeżeli ktoś będzie miał ochotę podzielić się swoimi zdjęciami, czy przypadkiem klinicznym zapraszam do publikowania.