Zagadka

Po długiej przerwie "świąteczno - chorobowej" nowy rok zaczniemy zagadką.

Wywiad i historia.

Pies mieszkający w kojcu, w wieku około 8 lat, husky. Powodem konsultacji były niechęć do jedzenia i oznaki bólu w postaci wokalizacji, w nie do końca sprecyzowanych przez właściciela momentach.

Pierwsze badanie.

Zachowanie psa ( agresywne) uniemożliwiało  dokładne badanie kliniczne. W badaniu ustalono bolesność i zmniejszenie ruchomości w stawach biodrowych. Po pobraniu krwi ( nie wykazało zmian ) pacjenta umówiono na zdjęcia bioder i kręgosłupa lędźwiowo - krzyżowego. Badanie kliniczne w znieczuleniu wykazało jedynie ograniczenie ruchu w stawach biodrowych i nadgarstkowych. W obrazie rentgenowskim widoczne były jedynie nieznaczne zmiany zwyrodnieniowe. W trakcie znieczulenia wykonano również RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej oraz dokładne badanie jamy ustnej - badania nie wykazały zmian istotnych klinicznie. U psa po wprowadzeniu leków z grupy NSAID doszło do czasowej poprawy. Objawy bólu zniknęły, pojawił się apetyt.

Drugie badanie.

Po miesiącu pacjent nie wykazywał objawów bólu, ale pojawił się nieprzyjemny zapach z pyska, a w misce z wodą opiekunowie zwierzęcia zauważyli krew. W diagnostyce różnicowej wzięto pod uwagę - ciało obce, ropień okołowierzchołkowy zęba, guzy. Pies do badania jamy ustnej został ponownie znieczulony.

duży guz wypychający ząb trzonowy

Badanie wykazało dużą zmianę na podniebieniu twardym. Ze zmiany pobrano materiał do badania cytologicznego wykorzystując technikę nieaspiracyjną. We wszystkich preparatach uzyskano podobny obraz mikroskopowy.

Komentarz.

Pierwsze badanie jamy ustnej nie wykazało żadnych nieprawidłowości, choć z perspektywy czasu jasne jest, że proces chorobowy już wtedy dawał objawy. Prawdopodobnie nowotwór zaczął wzrost z przestrzeni między zębami w kierunku szczęki, dlatego nie był widoczny podczas 1-go badania. Stopniowy wzrost spowodował wypchnięcie zęba i z czasem masywny naciek na podniebienie.

Zagadka.

Zinterpretuj obraz cytologiczny. Podaj diagnozę i listę diagnoz różnicowych. Odpowiedzi proszę umieszczać w komentarzu.

Październik 2013 - chłoniak grudkowy u psa.

Przypadek październikowy to przypadek, który pokazuje jak wiele można nauczyć się na błędach cudzych i własnych. To również przypadek, w którym do ostatecznej diagnozy konieczne było sięgnięcie po nowoczesne techniki laboratoryjne. No i wreszcie przypadek, który pokazuje, że ostateczną diagnozę stawia lekarz zlecający badanie a nie laboratorium wykonujące.

Historia.
Pies Florek, 10 letni shih-tzu trafił do mnie na konsultację z powodu nawrotów anemii i złego samopoczucia na przestrzeni kilku miesięcy. Rozpoznanie z jakim przychodzi to babeszjoza jako przyczyna pierwszego epizodu ( podobno zidentyfikowana mikroskopowo ). Przy kolejnym również rozpoznano babeszjozę, tym razem objawy kliniczne wystarczyły do rozpoczęcia leczenia, a nawet transfuzji. 

Badanie kliniczne.
Pomimo choroby trwającej kilka miesięcy pies wyglądał dobrze - kondycja oceniona na 3 punkty w skali 5 punktowej. Oddechy, tętno i temperatura były w granicach wartości fizjologicznych. Błony śluzowe różowe i wilgotne ( kilka dni wcześniej miał przetaczaną krew ). Węzły chłonne dostępne klinicznie nie wykazywały zmian. Jama brzuszna miała powiększony obrys, była napięta i bolesna z wyczuwalną deformacją w lewym przodobrzuszu. Morfologia i badania biochemiczne wykonane kilka dni wcześniej nie wykazywały odchyleń od normy. Pies został skierowany na badanie USG jamy brzusznej.

Badania dodatkowe.
Badaniem ultrasonograficznym jamy brzusznej wykryto niewielkie ilości echogennego płynu w jamie brzusznej oraz duży guz w obrębie śledziony o mieszanym echu, zajmujący trzon narządu. Z guza jak i z miąższu narządu wykonano biopsję aspiracyjną cienkoigłową.

 

komórki śródbłonka naczyniowego, pojedyncze małe limfocyty 

            grupa komórek mezenchymalnych, brak typowych cech cytologicznej złośliwości

Postawiono wstępne rozpoznanie - guz z komórek mezenchymalnych prawdopodobnie naczyniakomięsak śledziony. Przed zabiegiem w celu określenia stopnia zaawansowania procesu nowotworowego wykonano RTG klatki piersiowej w 3 projekcjach. Zdjęcia nie wykazały zmian mogących świadczyć o przerzutach na teren klatki piersiowej.

Zabieg i wynik badania histopatologicznego.
Pacjent został skierowany za zabieg splenektomii, podczas którego nie stwierdzono w ocenie makroskopowej zmian mogących świadczyć o zajęciu sieci i innych narządów jamy brzusznej. Wycinki śledziony zostały przekazane na badanie histopatologiczne.
Wynik badania był zaskakujący - prawdopodobnie guz z komórek okrągłych. Laboratorium zaproponowało immunofenotypowanie w celu postawienia ostatecznej diagnozy.

Kolejne kroki diagnostyczne.
W czasie 2 tygodni od zabiegu pojawiły się dodatkowe objawy ( zbiegło się to z otrzymaniem wyniku badania HP ). Doszło do umiarkowanego powiększenia węzłów chłonnych podżuchwowych, szyjnych, podkolanowych. W badaniu morfologicznym wykonanym w odstępie 2 tygodni a następnie 3 dni pojawiła się anemia i trombocytopenia bez cech regeneracji z powoli narastającą leukocytozą ( lekkiego stopnia neutrofilia ).
Z powiększonych węzłów chłonnych wykonano liczne biopsje - ze wszystkich bioptatów obraz cytologiczny był jednoznaczny.




                                                jednolita populacja małych limfocytów

Prawidłowa diagnoza i analiza błędów.
Obraz kliniczny był jednoznaczny - guz śledziony z komórek okrągłych CD 20 +, CD 3 -, zajęcie węzłów chłonnych ( badanie cytologiczne - monomorficzna populacja średniej wielkości i małych limfocytów ). Narastająca anemia i trombocytopenia. Na tej podstawie można było rozpoznać chłoniaka z limfocytów B, a obraz kliniczny i cytologiczny wskazywał na chłoniaka grudkowego w 5b stopniu zaawansowania klinicznego.

Błąd 1 - babesioza - nie wymaga komentarza.

Błąd 2 - badanie cytologiczne materiału pobranego poprzez biopsję cienkoigłową ze śledziony jest obarczone pewnym błędem ( według danych z piśmiennictwa około 61% szans na postawienie właściwej diagnozy ) w rzeczywistość przy doświadczonym lekarzu pobierającym bioptat i doświadczonym cytologu ta wartość jest wyższa ( badania autora bloga trwają w tym zakresie ). Błąd powstał dlatego, że populacja komórek nowotworowych była mocno uszkodzona, a obecność komórek mezenchymalnych widocznych w śledzionie wynikała z rozrostu tkanki łącznej i pomimo braku cech cytologicznej złośliwość źle została zinterpretowana.

Błąd 3 - Immunofenotypowanie wskazuje na populacje komórek nowotworowych wywodzących się z limfocytu B. Laboratorium dające opis mając do dyspozycji wyniki badania cytologicznego węzłów chłonnych i opis obrazu klinicznego postawiło diagnozę chłoniak ze strefy brzeżnej śledziony. Jest to istotna różnica, dlatego że chłoniak ze strefy brzeżnej śledziony rzadko się uogólnia i nigdy nie zajmuje szpiku kostnego. Chłoniak grudkowy i chłoniak strefy brzeżnej powstają z limfocytu B, ale różnią się od siebie obrazem klinicznym, cytologicznym i rokowaniem.

Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację. Badanie histopatologiczne śledziony, immunofenotypowanie, potwierdzającą cytologię węzłów chłonnych przeprowadziło laboratorium IDEXX na zlecenie autora.

Wrzesień 2013 - gruczolakorak prostnicy u kota.

Można znaleźć wiele wymówek żeby nie robić nic pożytecznego - jesienne zmęczenie, pierwsze doznania grypowe, śluby i inne niecodzienne przypadki, ale w rzeczywistości to chyba tylko lenistwo i brak weny są odpowiedzialne za tak rzadkie blogowe publikacje.
Wrzesień oprócz spadającej formy, temperatury i liści przyniósł wiele ciekawych medycznych historii, pewnie większość za pośrednictwem bloga będziecie mieli okazje poznać.

Niekiedy cytologia jest najprostszym etapem całego postępowania diagnostycznego, a wyzwaniem jest część szeroko pojętej diagnostyki, ze zdefiniowaniem głównego problemu medycznego, no i oczywiście samo zdobycie materiału do badania może sprawić kłopot. 

Przypadek wrześniowy to Kizia, europejska starsza kotka w wieku około 10 lat.

Wywiad.
Kotka leczona objawowo od pół roku na przewlekłe zaparcia. Brak diagnozy. Kał prawidło unormowany, niekiedy ze smużkami świeżej krwi. W ostatnich dniach poprzedzających konsultację w trakcie defekacji właściciel zauważył objawy dyskomfortu i bólu.


Badanie kliniczne.
Pacjentka bardzo "temperamentna'', kondycja, tętno, oddechy i temperatura w granicach wartości fizjologicznych. Badanie palpacyjne jamy brzusznej nie wykazało oznak żadnych nieprawidłowości.
Niestety zachowanie kota uniemożliwiało badanie per rectum.


Badania dodatkowe.
Wykonano podstawowe badanie krwi - morfologia, ALT, AP, mocznik, kreatynina, glukoza - wyniki w normie.
Zdjęcie RTG boczne
jamy brzusznej nie wykazało żadnych nieprawidłowości. 
Badanie USG jamy brzusznej -  jedyna znaleziona nieprawidłowość dotyczyła tyłobrzusza - w obszarze pod pęcherzem moczowym wykryto kulistą strukturę o mieszanym echu. W diagnostyce różnicowej wzięto pod uwagę zmianę w kikucie macicy, ewentualnie guzowaty twór wywodzący się ze ściany prostnicy.

1 - światło pęcherza moczowego; 2 - masa w prostnicy

Badanie w znieczuleniu.
W celu zróżnicowania patologii i ewentualnego pobrania próbki konieczna była sedacja pacjenta. U znieczulonej kotki wykonano badanie rektalne - w odległości 2-2,5cm od zwieracza odbytu wykryto guzowatą twardą zmianę wyrastającą z grzbietowej ściany prostnicy, przechodzącą w formie sztywnego pierścienia na boczne i dolną ścianę jelita.
Znieczulenie wykorzystano do pobrania próbki. Zwieracz zewnętrzny odbytu "poszerzono" za pomocą rozwieracza pochwowego i pod kontrolą palca pobrano aspirat na badanie cytologiczne, jak i wycinek za pomocą igły półautomatycznej do biopsji gruboigłowych.

igła użyta do biopsji gruboigłowej

Badanie cytologiczne.
Uzyskano bogatokomórkowe preparaty. Widoczne były komórki nabłonkowe zebrane w duże nieuporządkowane zlepy, cześć komórek leżała pojedynczo. Komórki w skupiskach nachodziły na siebie, "przepychały" ( molding komórkowy ). Dość wyraźna była również anizocytoza i anizokarioza. Cytoplazma niektórych komórek wykazywała wakuolizację. Postawiono rozpoznanie - rak jelita grubego. Badanie histopatologiczne potwierdziło diagnozę - mucoid adenocarcinoma.
Zawsze starajmy się potwierdzać rozpoznania cytologiczne badaniami histopatologicznymi, zwłaszcza kiedy spodziewamy się, że będziemy różnicować nowotwór z hiperplazją / dysplazją wtórną do zapalenia. 

hiperplazja czy nowotworzenie ?

nieuporządkowany zlep komórek nabłonkowych.

Uwagi.
Przypadek Kizi z perspektywy czasu wydaje się prosty, ale w rzeczywistości właściciel nie potrafił dokładnie zdefiniować objawów, a kotka była delikatnie to ujmując - trudna w badaniu. Na domiar złego źle zareagowała na znieczulenie i wymagała resuscytacji krążeniowo oddechowej. Po postawieniu diagnozy zaproponowano leczenie - zabieg wycięcia zajętej części prostnicy. Właściciel nie wyraził zgody na leczenie chirurgiczne, miesiącu po diagnozie kotka została poddana eutanazji.

Sierpień 2013 - guz jamy nosowej u psa.

Jak często w medycynie weterynaryjnej stawiane są rozpoznania na "oko" ? Z mojego doświadczenia - a pracowałem w wielu różnych lecznicach, w kilku różnych miastach Polski - za często. W sierpniowym odcinku trafia do mnie pacjent z przewlekłym krwawym wypływem z nozdrza, deformacją pod okiem z rozpoznanym wcześniej rzekomym urazem trzewioczaszki...

Wywiad.
 Pies mieszaniec w wieku 12 lat z trudnościami oddechowymi (duszność wdechowa, charczenie) nasilającymi się podczas okresów wzmożonej aktywności i w trakcie snu. Od kilku tygodni krwisto - ropny wypływ z nozdrzy, zgrubienie pod lewym okiem. Stan ogólny dobry, brak innych objawów chorobowych.


Badanie kliniczne.
Nieprawidłowości dotyczyły jedynie trzewioczaszki. Deformacja była zlokalizowana pod lewym okiem, niebolesna i twarda. Zwierzak miał mocno zmacerowane lusterko nosowe. Węzły chłonne żuchwowe były niezmienione. Przedsionek jamy ustnej oraz zęby nie wykazywały nieprawidłowości. Po wstępnym badaniu pies został znieczulony. Oceniono całą jamę ustną - wyraźnie widoczne było wybrzuszone podniebienie twarde. Jama gardła oraz dostępna w badaniu część nosogardzieli nie wykazywały zmian chorobowych. Postawiono wstępne rozpoznanie - guz jam nosowych. W diagnostyce różnicowej uwzględniono grzybicę i reakcję zapalną na ciało obce. W trakcie znieczulenia pobrano próbki do badania cytologicznego - wykonano FNA od strony podniebienia jak i od strony kości nosowej.

Badanie obrazowe.
RTG głowy wykonane w projekcji bocznej nie uwidoczniło zmian istotnych klinicznie.
Natomiast na zdjęciu strzałkowym w projekcji  podniebienno nosowej przez otwartą jamę ustną widoczny był wyraźny ubytek cienia i patologiczne złamanie w zakresie kości trzewioczaszki na wysokości lewego kła sięgające do pierwszego zęba przedtrzonowego. Zdjęcie klatki piersiowej było prawidłowe.

Badanie cytologiczne.
Uzyskano bogatokomórkowe preparaty. Widoczne duże komórki nabłonkowe, ułożone w gęstych zlepach.
Wyraźne cytologiczne cechy złośliwości - anizocytoza, anizokarioza, wysoki stosunek N/C. Cytoplazma zasadochłonna, w niektórych komórkach wyraźnie zwakuolizowana. Brak cech stanu zapalnego.

 

Rozpoznanie.
Złośliwy guz jamy nosowej pochodzenia nabłonkowego. Z dużym prawdopodobieństwem gruczolakorak. Badanie kliniczne i radiologiczne wskazuje na naciek na rusztowanie kostne nosa.



Podsumowanie.
Jama nosowa, jak i cały układ oddechowy nie są łatwymi obszarami do uzyskania wiarygodnych próbek do badania cytologicznego. W omawianym przypadku ze względu na lizę kości nosowej i kości podniebiennej możliwa była biopsja bezpośrednio z guza, z dostępu przez skórę lub od strony jamy ustnej. Niestety w większości przypadków pobranie próbki bywa o wiele trudniejsze. W postawieniu rozpoznania, pobieraniu próbek czy planowaniu zabiegu nieocenioną wartość mają zaawansowane techniki diagnostyczne - rinoskopia, endoskopia przez nozdrza tylne, TC, MRI.

Inny przypadek - zdjęcie wykonane podczas endoskopii wstecznej jam nosowych.