Marzec 2014 - ropień płata wątroby u psa.

Dlaczego posty w nowym roku pojawiają się tak rzadko? Czy to zagadka? Odpowiedź już nie długo.

Przypadek Jampiego czekał na publikacje pół roku. Czas od diagnozy i zakończenia leczenia do kontroli świadczy z całą pewnością o prawidłowym rozpoznaniu.

Wywiad.
Pies w wieku 12 lat, amstaff z wyraźną nadwagą, kondycje oceniono na 8 w skali 9 punktowej. Przyczyną konsultacji było nagłe osłabnięcie zwierzęcia, poprzedzone nocnymi wymiotami i biegunką.


Badanie kliniczne.
Typowy pacjent po całonocnych perturbacjach żołądkowo-jelitowych - znacznie opóźnione CRT 4-5 sekund, tętno słabo wyczuwalne. Osłuchowo płuca bez zmian, serce - ciche, słabo słyszalne tony. Jama brzuszna miękka i niebolesna. Temp. wewnętrzna 40 stopni.

Postępowanie diagnostyczne. 

Badanie krwi.

Morfologia:
WBC 38x10^9/L
RBC 6,05x10^12/L
PLT 95x10^9/L
W rozmazie manualnym - leukocytoza z przesunięciem w lewo i wyraźna monocytoza, umiarkowana trombocytopenia.

Biochemia:
Alt 73,8 U/L
AST 143 U/L
GLU 82mg/dl
UREA 35,2 mg/dl
CREA 1,03 mg/dl
BIL 0.4 mg/dl

Obraz krwi wskazywał na ropny proces zapalny o charakterze przewlekłym, ewentualnie z towarzyszącą martwicą.

Badania obrazowe.
USG jamy brzusznej - zlokalizowano dużą, owalną masę położoną w przodobrzuszu, z przeplatającymi się obszarami o zmiennej echogeniczności ( od aechogennych po hiperechogenne ). Pod kontrolą usg pobrano próbki do badania cytologicznego.

RTG jamy brzusznej - twór zlokalizowany w przodobrzuszu, śledziona wydawała się nie zaangażowana.

W diagnostyce różnicowej wzięto pod uwagę - zmiany na wątrobie - ropień, krwiak, rozpadający się guz i skręt płata wątroby, nie można było wykluczyć z całą pewnością patologii śledziony.

Badanie cytologiczne.

1 - fibrocyty, 2 - kryształki hematoidyny.

Uzyskano próbki mocno "zanieczyszczone" krwią, w preparatach widoczne były pojedyncze, uszkodzone hepatocyty, liczne neutrofile z cechami degeneracji, makrofagi i fibroblasty. W tle drobne ziarnistości i kryształki hematoidyny.

Ostateczne rozpoznanie.
Historia, obraz kliniczny i wyniki badań dodatkowych wskazywały na ropień płata wątroby, być może wtórnie do skrętu lub nowotworu. Po ustabilizowaniu stanu ogólnego, pacjenta skierowano go na zabieg laparotomii diagnostycznej. W trakcie operacji usunięto zmieniony płat wątroby, wycinki przekazano do badania HP. Badanie wykonano w laboratorium IDEXX.

usunięty rozpadający się płat wątroby

HISTOLOGY:
Pieces of hepatic tissue with areas that are extensively hemorrhagic and necrotic, with surrounding mixed inflammation including neutrophils and lymphoplasmacytic cells. Scattered macrophages. Adjacent tissue with
angiofibroblastic tissue response, congestion and leukocytosis. There are scattered small groups of round cells. These are small to intermediate-sized round cells, occasionally with mitoses (on average less than one/400xHPF). In one section, evidence of a thrombus.
DIAGNOSIS:
Liver: Severe hemorrhage and tissue necrosis with adjacent mixed inflammatory response and angiofibroblastic tissue. Thrombus.
COMMENT:
If only one lobe is affected, hepatic lobe torsion with secondary passive
hemorrhage and tissue necrosis followed by a secondary inflammation maybe
possible. Although there are occasional nests of lymphocyte-type cells an underlying neoplasia appears less likely, but cannot entirely be ruled out based on the degree of hemorrhage and tissue necrosis.
Rechecks and re-evaluation of hepatic values are recommended.
The end-stage of such a lesion would be a diffuse fibrosis.

Omówienie.
Podczas diagnostyki, po zabiegu przez 6 tyg. pacjent był leczony antybiotykami o szerokim spektrum. Historia, badanie kliniczne, reakcja na leczenie ( po 12h od podania pierwszej dawki antybiotyków temp spadła do 38,7 st. ) oraz badania dodatkowe wskazywały na proces zapalny.
W oparciu o badania mikroskopowe nie można było w 100% wykluczyć procesu nowotworowego jako zmiany pierwotnej. Po upływie 6 m-cy pacjent żyje, czuje się dobrze a badanie USG jamy brzusznej nie wykazuje żadnych nieprawidłowości.


Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.

Rozwiązanie zagadki - czerniak jamu ustnej u psa.

Przed podpowiedzią to faktycznie zagadka. Nowotwór jest słabo zróżnicowany - dużo jednoznacznych cytologicznych cech złośliwości. Myląca jest obecność naczyń krwionośnych, ale komórki ''tworzące'' ich ścianę wyraźnie różnią się od populacji komórek nowotworowych ( małe komórki ze ''spokojnymi jądrami" ). Na jednym ze zdjęć widoczna jest duża, wielojądrzasta komórka - osteoklast, który często pojawia się w przypadku nacieku i lizy kości. Podsumowując - złośliwy nowotwór, słabo zróżnicowany z widoczną silną proliferacją naczyń. Biorąc pod uwagę informacje kliniczne można było podejrzewać zaangażowanie kości.
W diagnostyce różnicowej należy wymienić raka, czerniaka, naczyniakomięsaka - w zasadzie wszystko jest możliwe.
Po podpowiedzi wszystko staje się jasne ( a w zasadzie ciemne ) widoczne dwie komórki nowotworowe z cytoplazmą wypełnioną barwnikiem - diagnoza musi być jednoznaczna - CZERNIAK.

prawidłowy osteoklast - biopsja zmiany ''agresywnej'' kości

obraz typowy dla czerniaka - guz j. ustnej u psa

Podpowiedź do zagadki

Tylko dwie takie - ale mówią wszystko.

 

Czy ktoś wie co to za komórki i potrafi zanalizować zdjęcia dołączone do przypadku?

Zagadka

Po długiej przerwie "świąteczno - chorobowej" nowy rok zaczniemy zagadką.

Wywiad i historia.

Pies mieszkający w kojcu, w wieku około 8 lat, husky. Powodem konsultacji były niechęć do jedzenia i oznaki bólu w postaci wokalizacji, w nie do końca sprecyzowanych przez właściciela momentach.

Pierwsze badanie.

Zachowanie psa ( agresywne) uniemożliwiało  dokładne badanie kliniczne. W badaniu ustalono bolesność i zmniejszenie ruchomości w stawach biodrowych. Po pobraniu krwi ( nie wykazało zmian ) pacjenta umówiono na zdjęcia bioder i kręgosłupa lędźwiowo - krzyżowego. Badanie kliniczne w znieczuleniu wykazało jedynie ograniczenie ruchu w stawach biodrowych i nadgarstkowych. W obrazie rentgenowskim widoczne były jedynie nieznaczne zmiany zwyrodnieniowe. W trakcie znieczulenia wykonano również RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej oraz dokładne badanie jamy ustnej - badania nie wykazały zmian istotnych klinicznie. U psa po wprowadzeniu leków z grupy NSAID doszło do czasowej poprawy. Objawy bólu zniknęły, pojawił się apetyt.

Drugie badanie.

Po miesiącu pacjent nie wykazywał objawów bólu, ale pojawił się nieprzyjemny zapach z pyska, a w misce z wodą opiekunowie zwierzęcia zauważyli krew. W diagnostyce różnicowej wzięto pod uwagę - ciało obce, ropień okołowierzchołkowy zęba, guzy. Pies do badania jamy ustnej został ponownie znieczulony.

duży guz wypychający ząb trzonowy

Badanie wykazało dużą zmianę na podniebieniu twardym. Ze zmiany pobrano materiał do badania cytologicznego wykorzystując technikę nieaspiracyjną. We wszystkich preparatach uzyskano podobny obraz mikroskopowy.

Komentarz.

Pierwsze badanie jamy ustnej nie wykazało żadnych nieprawidłowości, choć z perspektywy czasu jasne jest, że proces chorobowy już wtedy dawał objawy. Prawdopodobnie nowotwór zaczął wzrost z przestrzeni między zębami w kierunku szczęki, dlatego nie był widoczny podczas 1-go badania. Stopniowy wzrost spowodował wypchnięcie zęba i z czasem masywny naciek na podniebienie.

Zagadka.

Zinterpretuj obraz cytologiczny. Podaj diagnozę i listę diagnoz różnicowych. Odpowiedzi proszę umieszczać w komentarzu.