Blog roku

Właśnie zgłosiłem mój blog do rywalizacji w kategorii Specjalistyczny Blog Roku. Trzymajcie kciuki.
 

Październik

Wodobrzusze - jak każdy łatwy do identyfikacji objaw, daje szeroką listę diagnoz różnicowych, niekiedy z zaskakującym rozpoznaniem.

Historia.
Pies, wyżeł niemiecki w wieku około 10 lat skierowany na terapeutyczną ( odbarczającą ) punkcję jamy brzusznej, z podejrzeniem hipoalbuminemii wywołanej niewydolnością wątroby.


Badanie kliniczne.
Stan ogólny stabilny. Błony śluzowe lekko blade, CRT około 3 sek.
Osłuchowo - tony serca wyraźnie stłumione po lewej jak i prawej stronie klatki piersiowej. Powłoki brzuszne napięte, z dodatnim odruchem balotowania. Tętno na tętnicach udowych słabo wyczuwalne o częstotliwości około 150/min.
Objawy były bardzo charakterystyczne i wskazywały na tamponadę serca jako przyczynę wodobrzusza.
Pacjent został skierowany na badania dodatkowe.


Postępowanie diagnostyczne.
Badanie krwi - morfologia RBC 7,16x10^12/l, WBC 11,6x10^9/l  PLT 398x10^9/l i podstawową biochemię - bez zmian istotnych klinicznie.
Po otrzymaniu wyników psa poddano sedacji i wykonano RTG klatki piersiowej w pozycji bocznej.

masywne wodopiersie, uniesiona tchawica

Kolejnym krokiem było usg klatki piersiowej z dojścia międzyżebrowego - lewo i prawostronne.

projekcja przymostkowa lewa, T - guz, L.A - lewy przedsionek, P - jama worka osierdziowego, P.L - jama opłucnowa

W usg jamy brzusznej stwierdzono masywne wodobrzusze, nieznaczną splenomegalię z poszerzeniem żyły śledzionowej oraz hepatomegalię z zastojem w naczyniach żylnych.

Postawiono wstępne rozpoznanie - wodobrzusze i wodopiersie wywołane niewydolnością prawokomorową wynikającą z tamponady serca spowodowanej guzem nowotworowym zlokalizowanym u podstawy narządu.
W diagnostyce różnicowej uwzględniono chemodektomę i ektopowy guz tarczycy.


Postępowanie terapeutyczne i rozpoznanie.
Konieczna była niezwłoczna punkcja worka osierdziowego.
Pacjenta ułożono na prawym boku. Z lewej strony w 6 przestrzeni międzyżebrowej wykonano wkłucie. Usunięto około 150 ml krwistego, gęstego płynu, uzyskując ustąpienie tamponady serca. Położenie guza i jego wielkość umożliwiały bezpieczne wykonanie biopsji cienkoigłowej.

Uzyskany obraz cytologiczny był typowy dla tarczycy - małe komórki nabłonkowe, bez wyraźnych granic międzykomórkowych, komórki ułożone w niewielkich skupiskach, z różowym bezpostaciowym materiałem w tle.

Postawiono ostateczne rozpoznanie - guz z ektopowej tkanki tarczycy, prawdopodobnie gruczolakorak.

Zgodnie z wolą opiekunów zwierzęcia, wybrano leczenie zachowawcze. Po wprowadzeniu leków sterydowych - prednizon 1 mg/kg "nasercowych" - spironolakton 2 mg/kg 1xdziennie, pimobendan 0,5 mg/kg 1xdziennie ograniczono zbieranie się płynu w worku osierdziowym. Ponowne punkcje nie były konieczne.
Ze względu na masę guza i ucisk na prawą część serca oraz naczynia żylne śródpiersia nadal zbierał się płyn w jamach opłucnowych ( nie  powodując duszności ) i w jamie otrzewnej. Aby zmniejszyć dyskomfort pacjenta powtarzano upusty płynu z jamy brzusznej. Straty białka (od poziomu prawidłowego do wartości 3g/dl) były wyrównywane przez podanie osocza.

Możliwości.
Idealnym rozwiązaniem byłoby usunięcie guza lub ograniczenie jego wielkości. Przed zabiegiem chirurgicznym dla lepszego zrozumienia topografii guza i zaplanowania zabiegu chirurgicznego konieczne byłoby badanie CT wzmocnione kontrastem.
Część guzów tarczycy ( około 50% - zmniejsza swoją wielkość nawet o połowę ) reaguje na chemioterapię więc należałoby rozważyć wprowadzenie tego leczenia.
Zabieg pericardiotomii nie był brany pod uwagę.


Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.

Sierpień 2014

Wydawałoby się, że diagnostyka radiologiczna doskonale "obrazuje" procesy patologiczne zachodzące w kości. Niestety tylko z pozoru. Część zmian stwierdzanych w obrazie RTG ( zwłaszcza sklasyfikowanych jako zmiany agresywne ) wymaga diagnostyki różnicowej, a następnie ( celem potwierdzenia wstępnej diagnozy ) biopsji.

Historia.
9 letni wyżeł z kulawizną kończyny lewej tylnej, bolesnością i ograniczeniem ruchu stawie biodrowym.

Badanie kliniczne.
Stan ogólny dobry, kondycję oceniono na 3 w skali 5 punktowej. W badaniu nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości poza problemem ortopedycznym.
Postawa - kończyna lewa tylna była wyraźnie odciążana.
Ruch - z wyraźną kulawizną i skróceniem kroku.
W badaniu - obrzęk i bolesność okolicy lewego stawu biodrowego. Ograniczenie ruchu i bolesność podczas biernego prostowania i odwodzenia kończyny w stawie.

Postępowanie diagnostyczne.
Pies został znieczulony, wykonano badanie w sedacji, oraz RTG miednicy w projekcji V-D. W obrazie rentgenowskim widoczny był obrzęk tkanek miękkich, deformacja szyjki i główki kości udowej, osteofity na tylnej i dobrzusznej krawędzi panewki, zmiany osteolityczne ( w typie kość zjedzona przez mole ) i osteoskleroza części bliższej trzonu kości udowej.

W diagnostyce różnicowej uwzględniono zapalenie bakteryjne ze współistniejącymi zmianami zwyrodnieniowymi w stawie oraz nowotwory kości i stawu.

Po ułożeniu listy diagnoz różnicowych, w celu wykluczenia ewentualnych przerzutów wykonano RTG klatki piersiowej w 3 projekcjach. Na zdjęciach nie stwierdzono zmian sugerujących metastazę. Następnie wykonano "na ślepo" biopsję aspiracyjną cienkoigłową.

Postawiono wstępną diagnozę - słabo zróżnicowany nowotwór prawdopodobnie mięsak histiocytarny ewentualnie kostniako - mięsak z współistniejącym zapaleniem limfocytarnym. Pies został skierowany na zabieg dekapitacji. Główkę kości udowej w całości przekazano na badanie HP.

Raport z badania histopatologicznego potwierdził proces nowotworowy - rozpoznano słabo zróżnicowanego mięsaka w diagnostyce różnicowej wymieniono kostniako mięsaka, mięsaka maziówkowego i mięsaka histiocytarnego z zaleceniem badania immunohistochemicznego.

Komentarz.
W przypadku zmian w kościach rozpoznanych w obrazie RTG jako agresywne należy uwzględnić zapalenia bakteryjne, grzybicze, świeże pourazowe, oraz procesy nowotworowe pierwotne lub wtórne.

Niestety nie dotarłem do żadnych statystyk opisujących rozkład procentowy wyżej wymienionych procesów patologicznych. Z mojego doświadczenia wydaje się, że w większości przypadków rozpoznanie można postawić po wywiadzie, badaniu klinicznym i radiologicznym. W niektórych nietypowych przypadkach konieczne będą biopsje cienkoigłowa i gruboigłowa pobierane w tym samym czasie zawsze w sedacji pod kontrolą badania USG czy rentgenotelewizji.


Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.

Czerwiec 2014

Niekiedy nasi pacjenci chorują tak długo, że dosłownie zżywają się z chorobą, a opiekunowie całkowicie się do niej przyzwyczajają ignorując objawy latami.

Wywiad.

Bari - husky w wieku około 15 lat z przewlekłym kaszlem, niewydolnością oddechową trwającą jak to określili właściciele od "zawsze". Z wywiadu wynikało, że choroba zaczęła się kiedy pies był starszym szczeniakiem i miała charakter wolno postępujący. Leczenie podejmowane na przestrzeni lat przez różnych lekarzy nie przynosiło zamierzonego efektu.


Postępowanie diagnostyczne.
Przyczyną konsultacji był ogólny ciężki stan psa. Pacjent miał ograniczoną świadomość, wysoką gorączkę, objawy wstrząsu septycznego i duszność o charakterze mieszanym.
Wykonano RTG klatki piersiowej.

 

USG jamy brzusznej - nieprawidłowości - powiększona hyperechogenna prostata, z licznymi małymi torbielami wewnętrznymi, pęcherz moczowy umiarkowanie wypełniony z dużą ilość tzw piasku.

Badanie krwi - w morfologii zmienione RBC 5,68x10^12/l, WBC 41,7x10^9/l  PLT 231x10^9/l i podstawową biochemię - bez zmian istotnych klinicznie.

Postawiono wstępne rozpoznanie - zapalenie bakteryjne prostaty z odmiedniczkowym zapaleniem nerek*. W diagnostyce różnicowej duszności wzięto pod uwagę - przewlekle bakteryjne zapalenie płuc, eozynofilową chorobę oskrzeli i płuc, przerzuty nowotworowe choć wydawały się mało prawdopodobne lub kombinacje wymienionych jednostek chorobowych. Za główną przyczynę złego stanu ogólnego wzięto infekcje w drogach moczowo - płciowych. Wprowadzono kombinację antybiotyków marbofloksacyna + amoksycyklina z kw. klawulanowym. Pacjent dobrze zareagował na leki - gorączka ustała, a samopoczucie poprawiło się.
Ponowna morfologia po około miesiącu wykazywała mniejszą leukocytozę - 28,7 10^9/l , trudności oddechowe zmniejszyły się, ale nie ustały. Po 6 tygodniach leczenia klinicznie jak i na kontrolnym radiogramie płuc zaobserwowano jedynie nieznaczną poprawę.

Zdecydowano o odstawieniu lekarstw na tydzień i wykonaniu TTW ( płukanie wewnątrztchawicze )
Pacjent został znieczulony, TTW wykonano przez jamę ustną z wykorzystaniem jałowej rurki intubacyjnej i psiego kateteru do cewnikowania pęcherza moczowego. Pobrany materiał przekazano na posiew ( bakteriologia i mikologia ) oraz na badanie cytologiczne.

Liczne eozynofile

Kolonia bakteryjna.

Obfity naciek zapalny z dominacją eozynofili. Centralnie widoczne bakterie.

W posiewie uzyskano obfity wzrost Pseudomonas aeruginosa wrażliwego między innymi na ciprofloksacynę. W badaniu cytologicznym widoczne było zapalenie eozynofilowe z obecnością nitkowatych bakterii położonych pojedynczo i tworzących kolonie.

Rozpoznanie.

Po badaniu cytologicznym i mikrobiologicznym postawiono rozpoznanie mieszanej infekcji  bakteryjnej wywołanej przez Pseudomonas aeruginosa i prawdopodobnie bakterie z gatunku Actinomyces.
Wprowadzono leczenie ciprofloksacyną 10 mg/kg 1xdzień per os i iniekcyjnie mieszankę penicylin ( prokainową i benzatynową ) w preparacie Penicillin L.A
Podczas leczenia uzyskano poprawę - kaszel zmniejszył się, a wydolność oddechowa zwiększyła się. Bari w ciągu 3 tygodni wyraźnie zwiększył masę ciała. Objawy nie cofnęły się jednak całkowicie a wywiad, predyspozycja rasowa i charakter nacieku zapalnego w drogach oddechowych wskazywał na eozynofilową chorobę  płuc i oskrzeli. Wprowadzono dodatkowo encorton w dawce 1mg/kg co drugi dzień. Pacjent jest w trakcie leczenia, czuje się dobrze.

Uwagi.

Zapalenie eozynofilowe oskrzeli i płuc jest tylko określeniem nacieku zapalnego, w którym eozynofile stanowią co najmniej 10% populacji komórek zapalnych. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić choroby alergiczne, nowotworowe, pasożytnicze, choroby eozynofilowe oskrzeli i płuc oraz rzadko infekcje bakteryjne. 
Rozpoznanie infekcji bakteryjnej jest wiarygodne kiedy w posiewie ilość wyhodowanych bakterii jest co najmniej 1,7 x 10*3 jkt/ml  lub liczba sfagocytowanych bakterii wewnątrz komórkowo wynosi co najmniej 2/50 pól w badaniu mikroskopowym.
O kontaminacji próbki materiałem z jamy ustnej mogą świadczyć - nabłonki płaskie i bakterie z gatunku Simonsiella.
W badaniu cytologicznym nie można rozpoznać jednoznacznie gatunku bakterii, ale obecność nitkowatych pałeczek tworzących kolonie mocno sugeruje actinomykozę, którą należy różnicować przede wszystkim z nokardiozą. W przypadku Bariego przewlekły przebieg kliniczny, reakcja na leki przemawia za Aktinomykozą. Pewność można byłoby uzyskać po zabarwieniu met. Ziehl-Neelsena lub po wyniku hodowli.

* przypadek jest omawiany wybiórczo kwestia zapalenia w drogach moczowo - płciowych nie była poruszana.

Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację. Wykorzystano informacje zawarte w - Choroby Zakaźne psów i kotów Craig E. Greene. Canine and Feline Cytology  Rose E. Raskin, Denny J. Meyer.