Nowy "dział"

Już niedługo i mam nadzieję, że do końca istnienia bloga ( czyli na zawsze ), co miesiąc będę publikował w nowym dziale - przypadek miesiąca. W moim odczuciu będą to ciekawe przypadki kliniczne, z dużym naciskiem na badanie cytologiczne ( mogą zdarzyć się wyjątki ). Publikowane historie pochodzą z mojej praktyki zawodowej. Będą prezentowane niechronologicznie. W sytuacjach niejednoznacznych będę starał się podeprzeć piśmiennictwem. Liczę na wasze pytania i komentarze. Jeżeli ktoś będzie miał ochotę podzielić się swoimi zdjęciami, czy przypadkiem klinicznym zapraszam do publikowania.

Rak płakonabłonkowy - obraz cytologiczny.

Nowotwór wywodzi się z komórek warstwy kolczystokomórkowej naskórka (powłoka wspólna) lub nabłonka (nabłonek wielowarstwowy płaski nierogowaciejący) zwykle rośnie szybko i zazwyczaj jest inwazyjny tylko miejscowo z niską tendencją do dawania przerzutów odległych.
Opisywano wiele typowych lokalizacji, wygląd zmian makroskopowych, czy objawów związanych z obecnością guza. Pomimo tak różnych jednostek chorobowych (rak płaskonabłonkowy skóry, palca, jamy ustnej, migdałków, noso-gardzieli, płuc, pęcherza moczowego) wygląd mikroskopowy w większości zmian ma wiele cech wspólnych.
"Morfologia komórek nowotworowych zależy od stopnia zróżnicowania nowotworu. W guzach dobrze zróżnicowanych komórki łatwo sklasyfikować jako nabłonkowe. Są duże, sprawiają wrażenie płaskich, zazwyczaj wielobocznych. Widoczne są ścisłe połączenia międzykomórkowe i tworzenie jednowarstwowych zlepów. Cytoplazma może przybierać różną barwę (od jasno niebieskiej po różową) w zależności od stopnia wypełnienia jej prekursorami keratyny. W rakach dobrze zróżnicowanych prawie zawsze obecne jest przejaśnienie i wakuole około jądrowe. W całej populacji komórek nowotworowych często widoczne jest też zjawisko tzw. asynchronicznego dojrzewania.
W guzach słabo zróżnicowanych  komórki przybierają kształt bardziej okrągły, owalny, czasami występują formy z tzw. ogonami cytoplazmatycznymi. Nietypowe jest również ułożenie komórek, występują wtedy jako pojedyncze, rzadko tworzą zlepy.
Komórki raka kolczystokomórkowego mają zdolność produkcji keratyny i odkładania jej poza komórkowo w postaci tzw. pereł keratynowych. Keratyna jest traktowania jako ciało obce i ma
bardzo silne działanie drażniące co wywołuje zapalenie zwykle neutrofilowe lub mieszane. W rozpoznaniu cytologicznym należy zawsze wziąć pod uwagę ropny stan zapalny jako zmianę pierwotną z wtórną dysplazją komórek nabłonkowych."

kot - guz jamy ustnej.

kot - niegojąca się rana ucha.

liczne komórki zapalne.

owczarek niemiecki - duży krwawiący guz okolicy łopatki.

owczarek niemiecki - duży krwawiący guz okolicy łopatki.

pies - guz palca.

Piśmiennictwo.
Atlas of Dermatological Cytology of Dogs and Cats. Francesco Albanese.
Canine and Feline Cytology  A color Atlas and Interpretation Guide. Rose E. Raskin, Danny J. Meyer.
Veteriynary Cytology Dog, Cat, Horse and Cow.
Fragment zaznaczony cudzysłowem pochodzi z artykułu "Rak płaskonabłonkowy małżowiny usznej u kota - opis przypadku"

 Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia wykonał autor i nie wyraża zgody na ich publikację.

Mastocytoma skóry w ujęciu cytologicznym.

O skórnej mastocytomie mówi i pisze się bardzo dużo, niestety zazwyczaj tylko w aspekcie czysto klinicznym. Szeroko omawiany jest wygląd zmian czy guzów, zachowanie biologiczne, terapia. Niestety rzadko można przeczytać coś na temat diagnostyki cytologicznej.
Powszechnie uważa się, że guzy wywodzące się z mastocytów są bardzo łatwe do rozpoznania, wynika to przede wszystkim z typowego wyglądu mastocyta zwłaszcza przy dobrym zróżnicowaniu zmiany, jak i z wysokiej częstości występowania, co daje możliwości szybkiego "opatrzenia się z obrazem cytologicznym".
Jednym z pierwszych rozpoznań jakie stawiałem na początku nauki cytologii i robiłem to zwykle bez jakichkolwiek wątpliwości, a za to z dużą satysfakcją był guz z mastocytów.
Pomimo pospolitości mastocytomy postanowiłem opisać diagnostykę cytologiczną tych guzów, aby rozwiać wątpliwości początkujących w tej dziedzinie medycyny i zachęcić pozostałych do wykonywania biopsji. A naprawdę warto, bo częste występowanie oznacza dobre poznanie patologii, ale też obecność absurdalnych pomyłek diagnostycznych, np. spotkałem się z tym, że mastocytoma palca traktowana była jak ropień i nacinana, a owrzodziały guz uznano za niegojącą się ranę.

Obraz cytologiczny.
Na obraz mikroskopowy składa się populacja mastocytów. Niekiedy komórek zapalnych - głównie eozynofili (fot.1), oraz komórek z tkanki łącznej - fibroblastów z lub bez występowania pęczków kolagenu (fot. 2) w tle preparatu.
Mastocytoma jest guzem okrągło komórkowym ( komórki są okrągłe i leżą zazwyczaj pojedynczo ) a preparaty zwykle są bogato komórkowe. Komórki są średnich lub dużych rozmiarów. Jądro umieszczone jest najczęściej centralnie,a w komórkach z dużą ilością ziarnistości, może być słabiej wybarwione niż cytoplazma (fot. 3). Chromatyna jądrowa jest gładka lub lekko grudkowa. Obraz cytoplazmy zależy od stopnia wypełnienia jej ziarnistościami. W guzach dobrze zróżnicowanych wypełniona jest metachromatycznymi, licznymi ziarnistościami (fot.3). Przy słabo zróżnicowanych guzach ziarnistości mogą nie występować, a cytoplazma jest "gładka" i słabo zasadochłonna (fot. 4), lub wypełniona pojedynczymi wakuolami (fot. 5). W guzach które zdegranulowały ziarnistości znajdujemy w tle preparatu.

Pułapki.
Stosunkowa nieliczna populacja mastocytów, przy znacznej ilości komórek zapalnych i fibroblastów.
Guz słabo zróżnicowany bez populacji komórek "towarzyszących".
Zapalenie z silnym udziałem prawidłowych komórek tucznych.
Typ histiocytarny mastocytomy rzadko występujący u kotów.

Inne możliwości diagnostyczne.
Barwienie błękitem toluidyny - lepsze wybarwienie ziarnistości mastocytów.
Identyfikacja cytochemiczna lub immunocytochemiczna.
Badanie histopatologiczne.

Diagnostyka różnicowa.
Normalne mastocyty uczestniczące w reakcjach zapalnych tła alergicznego ( atopia, ukąszenia owadów ).
Guzy okrągłokomórkowe - histiocytoma, czerniak, plazmocytoma.

Uwagi.
W badaniu histopatologicznym mastocytoma jest znacznie trudniejsza do rozpoznania niż podczas cytologii. Podczas przygotowania i barwienia preparatów dochodzi do wypłukania ziarnistości. Patolog, zwłaszcza "ludzki" nie obeznany często z chorobami małych zwierząt widzi guz okrągło komórkowy i daje rozpoznanie histiocytomy. W przypadku dużej ilości fibroblastów w preparacie można otrzymać wynik mięsaka histiocytarnego - co mi osobiście się przydarzyło.

Zdjęcia.

fot.1 mastocyty, eozynofile, fibroblasty.

fot. 2 pęczki kolagenu

fot. 3 dobrze zróżnicowana mastocytoma

fot. 4 centralnie atypowa mitoza.

fot. 4 

fot. 5 zamiast ziarnistość puste wakuole

dobrze zróżnicowany guz u kota.

komórki słabo wybarwione z małymi wakuolami

nietypowy obraz - dużo krwi i słabo zróżnicowane komórki

 Wszystkie zdjęcia wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i  publikację.

Ale jaja

Pomimo zbliżających się wielkimi krokami Świąt Wielkanocnych i tytułu mocno sugerującego tematykę postu, artykuł nie będzie dotyczył pisanek wielkanocnych a cytologii jąder u psów. 

Jądra jako narząd mocno wyeksponowany są łatwe do oceny w badaniu klinicznym i usg. Dostępność jąder sprawia również, że wykonanie biopsji cienkoigłowej jest stosunkowo proste i często nie wymaga nawet sedacji, a komplikacje po FNA z praktycznego punktu widzenia nie istnieją.
Można zadać pytanie - po co zajmować się diagnostyką jąder skoro prościej wykastrować pacjenta?  Odpowiedź jest prosta - po pierwsze opiekunowie większości psów nie akceptują kastracji jako zabiegu rutynowego, prozdrowotnego, mającego chronić w przyszłości psa przed częstymi u tego gatunku chorobami prostaty i jąder. Po drugie patologie jąder zwykle pojawiają się u starszych zwierząt, jednocześnie cierpiących na inne choroby, czasami związane pośrednio ze zmianami w gonadach.
A więc diagnostyka chorób jąder jest jak najbardziej potrzebna, a tą diagnostykę uzupełnia i często kończy w postaci diagnozy ostatecznej badanie cytopatologiczne.

Wskazania:
- w badaniu klinicznym asymetria jąder, deformacje, zmiany w konsystencji
- w badaniu usg - guzowate twory w miąższu jąder, zmiany echogeniczności i struktury
- objawy ogólne, towarzyszące zmiana w jądrach - objawy hiperestrogenizacji lub hiperandrogenizmu

Technika:
Jeżeli zmiana jest niewyczuwalna palpacyjnie biopsja powinna być wykonana pod kontrolą usg, choć w większości przypadków próbkę można pobrać bez pomocy ultrasonografu.
Stosujemy jak najmniejsze igły zwykle insulinówki lub igły o rozmiarze 25G.
Biopsję wykonujemy bez aspiracji, czyli wkłuwamy tylko igłę. Następnie pobraną zawartość wyaspirowujemy na szkiełko podstawowe za pomocą dołączonej strzykawki 5cm.
Znieczulenie zazwyczaj nie jest konieczne.

Wyniki:
Różnicowanie zmian zapalnych i nowotworów jąder.
Postawienie ostatecznej diagnozy często pozwala zaplanować odpowiednie leczenie i określić rokowanie zwłaszcza u pacjentów cierpiących jednocześnie na inne nierzadko poważne choroby.
Szersze omówienie zagadnienia i wybrane przypadki kliniczne będą zaprezentowane w oddzielnym artykule.


Cztery różne zdjęcia, trzy różne guzy.  Czy ktoś potrafi je rozpoznać ?  Na odpowiedzi czekam w komentarzach.

fot. nr 1

fot. nr 2

fot. nr 3

fot. nr4
 Wszystkie zdjęcia wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i  publikację.