Sierpień 2013 - guz jamy nosowej u psa.

Jak często w medycynie weterynaryjnej stawiane są rozpoznania na "oko" ? Z mojego doświadczenia - a pracowałem w wielu różnych lecznicach, w kilku różnych miastach Polski - za często. W sierpniowym odcinku trafia do mnie pacjent z przewlekłym krwawym wypływem z nozdrza, deformacją pod okiem z rozpoznanym wcześniej rzekomym urazem trzewioczaszki...

Wywiad.
 Pies mieszaniec w wieku 12 lat z trudnościami oddechowymi (duszność wdechowa, charczenie) nasilającymi się podczas okresów wzmożonej aktywności i w trakcie snu. Od kilku tygodni krwisto - ropny wypływ z nozdrzy, zgrubienie pod lewym okiem. Stan ogólny dobry, brak innych objawów chorobowych.


Badanie kliniczne.
Nieprawidłowości dotyczyły jedynie trzewioczaszki. Deformacja była zlokalizowana pod lewym okiem, niebolesna i twarda. Zwierzak miał mocno zmacerowane lusterko nosowe. Węzły chłonne żuchwowe były niezmienione. Przedsionek jamy ustnej oraz zęby nie wykazywały nieprawidłowości. Po wstępnym badaniu pies został znieczulony. Oceniono całą jamę ustną - wyraźnie widoczne było wybrzuszone podniebienie twarde. Jama gardła oraz dostępna w badaniu część nosogardzieli nie wykazywały zmian chorobowych. Postawiono wstępne rozpoznanie - guz jam nosowych. W diagnostyce różnicowej uwzględniono grzybicę i reakcję zapalną na ciało obce. W trakcie znieczulenia pobrano próbki do badania cytologicznego - wykonano FNA od strony podniebienia jak i od strony kości nosowej.

Badanie obrazowe.
RTG głowy wykonane w projekcji bocznej nie uwidoczniło zmian istotnych klinicznie.
Natomiast na zdjęciu strzałkowym w projekcji  podniebienno nosowej przez otwartą jamę ustną widoczny był wyraźny ubytek cienia i patologiczne złamanie w zakresie kości trzewioczaszki na wysokości lewego kła sięgające do pierwszego zęba przedtrzonowego. Zdjęcie klatki piersiowej było prawidłowe.

Badanie cytologiczne.
Uzyskano bogatokomórkowe preparaty. Widoczne duże komórki nabłonkowe, ułożone w gęstych zlepach.
Wyraźne cytologiczne cechy złośliwości - anizocytoza, anizokarioza, wysoki stosunek N/C. Cytoplazma zasadochłonna, w niektórych komórkach wyraźnie zwakuolizowana. Brak cech stanu zapalnego.

 

Rozpoznanie.
Złośliwy guz jamy nosowej pochodzenia nabłonkowego. Z dużym prawdopodobieństwem gruczolakorak. Badanie kliniczne i radiologiczne wskazuje na naciek na rusztowanie kostne nosa.



Podsumowanie.
Jama nosowa, jak i cały układ oddechowy nie są łatwymi obszarami do uzyskania wiarygodnych próbek do badania cytologicznego. W omawianym przypadku ze względu na lizę kości nosowej i kości podniebiennej możliwa była biopsja bezpośrednio z guza, z dostępu przez skórę lub od strony jamy ustnej. Niestety w większości przypadków pobranie próbki bywa o wiele trudniejsze. W postawieniu rozpoznania, pobieraniu próbek czy planowaniu zabiegu nieocenioną wartość mają zaawansowane techniki diagnostyczne - rinoskopia, endoskopia przez nozdrza tylne, TC, MRI.

Inny przypadek - zdjęcie wykonane podczas endoskopii wstecznej jam nosowych.

Lipiec 2013 - kerion u psa.

Lato w pełni, pacjentów mnóstwo, wysokie temperatury, sezon biegowo-rowerowy rozkręcony maksymalnie. To zupełnie nie służy blogowej aktywności. Przypadek lipcowy, który zamieszczam z miesięcznym opóźnieniem wydaje się banalny, ale ze względu na dobre zdjęcia, brak "skórnych" cytologicznych przypadków na blogu i tak naprawdę nieczęsto widziany przeze mnie obraz kliniczny i mikroskopowy, zdecydowałem się na jego publikację. Mam nadzieje, że nie będziecie zawiedzeni. 

 

Wywiad.
Pies mieszaniec, 6 lat.
Powodem konsultacji była zmiana zlokalizowana na górnej wardze i w prawym kącie szpary ust. Zmiany skórne pojawiły się nagle. W wywiadzie ustalono, że pies mieszka z kotami, ma również kontakt z populacją kotów dzikich. Zmianom skórnym nie towarzyszył świąd ani bolesność.

Badanie.
Zmiany były wyraźnie odgraniczone od zdrowej skóry, obrzękłe, zaczerwienione i lekko sączące. Zmiana na wardze miała wyraźnie pobrużdżoną powierzchnię.
W diagnostyce różnicowej wzięto pod uwagę:
- zapalenie mieszków włosowych z czyracznością wywołaną infekcją bakteryjną lub grzybiczą
- ze względu na ostry przebieg - proces nowotworowy ( guzy nowotworowe, zmiany naciekowe ),
   wydawał się mało prawdopodobny.

Pobrano materiał do badania cytologicznego wykonując biopsję cienkoigłową nieaspiracyjną.

W badaniu cytologicznym widoczne były liczne komórki zapalne - neutrofile ( część populacji z cechami degeneracji - karioliza ) około 70% , makrofagi piankowate, nabłonkowate i pojedyncze komórki olbrzymie. Pomiędzy populacją komórek zapalnych zidentyfikowano czynnik etiologiczny. Postawiono wstępne rozpoznanie - zapalenie ropno - ziarniakowe wywołane rozpadem mieszków włosowych w następstwie infekcji grzybiczej - kerion. Po postawieniu wstępnej diagnozy pobrano materiał na posiew mikologiczny. Po trzech tygodniach otrzymano wynik hodowli - Microsporum canis.

3 - arthrospory, jedna sfagocytowana przez neutrofila.

4, 5 - strzępki grzybni - typowy wygląd, zwykle widoczny w preparatach cytologicznych.

1, 2 - strzępki grzybni otoczone przez komórki zapalne - makrofagi nabłonkowate.

Omówienie.
Dermatofity najczęściej wywołują infekcje powierzchowne z zajęciem włosów i warstwy rogowej naskórka. W omawianym przypadku doszło do zejścia procesu chorobowego głębiej - pod warstwę rogową naskórka i zajęcia mieszków włosowych. Infekcja mieszka spowodowała jego rozpad ( czyraczność ) i rozsianie grzybni, zarodników, keratyny do okolicznych tkanek, co było powodem zapalenia ropno - ziarniakowego. Zidentyfikowanie czynnika etiologicznego umożliwiło szybkie wprowadzenie leczenia jeszcze przed otrzymaniem wyników posiewu.

Leczenie.
Miejscowo zastosowano maść z klotrimazolem. Zlokalizowanie zmiany nad górna wargą, przez to ciągłe lizanie, było powodem wprowadzenia leczenia ogólnego. Zastosowano itrakonazol w preparacie Orungal 5 mg/kg podawany doustnie w systemie pulsacyjnym 7 dni terapii, 7 dni przerwy, z 3-ma cyklami leczenia.
Przed wprowadzeniem leku jak i po zakończeniu leczenia oznaczono podstawowe biochemiczne parametry wątrobowe. Lek był podawany z pokarmem. Po miesiącu na wizycie kontrolnej nie stwierdzono zmian skórnych.


Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania (badanie hodowlane przeprowadzono w IDEXX Laboratories Sp. z.o.o) ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.

Coś słodkiego na dobry początek dnia

Na apetyt na kolejny nowy dzień zdjęcie znalezione na facebooku razem z odnośnikiem do strony Medical Laboratory and Biomedical Science i z podglądem do fabryki komórek.

Czerwiec 2013 - rak jelita cienkiego u psa.

Przypadek Algi - starszej suczki dla mnie zaczyna się na sali operacyjnej, w trakcie pobierania próbki z usuniętego jelita i będzie omawiany z retrospekcją. 

Pacjentka została skierowana na zabieg laparotomii diagnostycznej z objawami częściowej niedrożności przewodu pokarmowego. Pies wcześniej diagnozowany i leczony bez sukcesów w innej placówce. W wywiadzie ustalono, że objawy trwały kilka miesięcy - wymioty kilka godzin po posiłku, aż do utraty apetytu i wyraźnego spadku masy ciała.
Śródoperacyjnie ujawniono lity twór średnicy kilku centymetrów zlokalizowany w obrębie jelita krętego, z poszerzeniem pętli jelit zlokalizowanych doczaszkowo od zmiany. Chirurg wykonał zabieg enterektomii z ogólnie przyjętymi zasadami sztuki lekarskiej.

Usunięty fragment jelita / przekrój podłużny guza.

1 - zachowane światło jelita
2 - guz naciekający ścianę
3 - poszerzone pętle jelit


Po otrzymaniu usuniętego fragmentu jelita wykonałem preparaty cytologiczne dwoma technikami - FNA i poprzez zeskrobinę z przekroju zmienionego jelita. Próbki pozyskane za pomocą biopsji cienkoigłowej okazały się niediagnostyczne. W preparatach uzyskanych z przekroju uzyskano w pełni diagnostyczny materiał.

1 - kryształek hematoidyny
2 - bakterie w tle (nr umieszczony przy laseczce)

zlep komórek  nabłonkowych wykazujących hipreplazję

Wywiad.
Starsza suczka około 10 lat z przewlekłymi uporczywymi wymiotami i postępującą stopniową utratą apetytu i masy ciała. Pomimo leczenia zachowawczego nie nastąpiła poprawa.

Badanie kliniczne.
Wychudzenie. Kondycja oceniona na 3 w skali 10 punktowej. Błony śluzowe lekko blade, wilgotne, temp. 38,6. Osłuchowo układ oddechowy oraz serce bez uchwytnych zmian. Jama brzuszna miękka niebolesna, bez wyczuwalnych palpacyjnie zmian chorobowych.

Badania dodatkowe.
Badanie morfologiczne krwi.
WBC 18x10^9/l
RBC 7.3x10^12/l.
HGB 126 g/l
HCT 44.4%
MCV 60.3fl
MCHC 283g/l
RDW 19,2*
PLT 539x10x9/l
* wysoki wskaźnik RDW wynikał prawdopodobnie z obecności dużej liczby krwinek tarczowatych i mikrocytów w rozmazie krwi.

Badanie biochemiczne krwi w zakresie podstawowych parametrów było prawidłowe.

Badania obrazowe.
RTG przeglądowe i kontrastowe jamy brzusznej wykonano w zalecanych projekcjach - na blogu zostaną zaprezentowane jedynie niektóre.

ok 1h po podaniu kontrastu.

3-4h po padaniu kontrastu.

12 h po podaniu kontrastu

Po otrzymaniu wyników badań dodatkowych postawiono wstępne rozpoznanie - częściowa niedrożność jelita cienkiego. Obraz krwi sugerował przewlekły stan zapalny oraz nieznaczną anemię z cechami typowymi dla obniżenia poziomu żelaza w organizmie.

Pies został skierowany na zabieg laparotomii diagnostycznej.

Rozpoznanie cytologiczne.
Uzyskano preparat bogatokomórkowy. Widoczne średniej wielkości i duże "płaskie komórki" występujące w postaci zlepów. Komórki ułożone ściśle, granice międzykomórkowe niewidoczne. Jądra komórkowe z lekko grudkową chromatyną, obecne małe niekiedy liczne jąderka. Cytoplazma uboga, zasadochłonna z widocznymi wakuolami. W tle preparatu obecne bakterie ( ziarniaki, pałeczki, laseczki ) oraz zdegenerowane neutrofile.
Morfologia komórek i cechy cytoarchitektoniczne są typowe dla komórek pochodzenia nabłonkowego. Wyraźne cytologiczne cechy złośliwości ( anizocytoza, anizokarioza, molding komórkowy ) pozwalają na postawienie rozpoznania - raka ( prawdopodobnie gruczolakoraka ) jelita cienkiego.

Zakończenie.
Pomimo rozpoznania nowotworu złośliwego oraz powikłań po zabiegu - rozszczelnienie zespolenia i ropne zapalenie otrzewnej oraz reoperacji - kilka miesięcy po zabiegu pies czuje się dobrze i nie ma objawów choroby.


Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia*, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.
* zdjęcia RTG są autorstwa  Adama Łowczaka