Wrzesień 2013 - gruczolakorak prostnicy u kota.

Można znaleźć wiele wymówek żeby nie robić nic pożytecznego - jesienne zmęczenie, pierwsze doznania grypowe, śluby i inne niecodzienne przypadki, ale w rzeczywistości to chyba tylko lenistwo i brak weny są odpowiedzialne za tak rzadkie blogowe publikacje.
Wrzesień oprócz spadającej formy, temperatury i liści przyniósł wiele ciekawych medycznych historii, pewnie większość za pośrednictwem bloga będziecie mieli okazje poznać.

Niekiedy cytologia jest najprostszym etapem całego postępowania diagnostycznego, a wyzwaniem jest część szeroko pojętej diagnostyki, ze zdefiniowaniem głównego problemu medycznego, no i oczywiście samo zdobycie materiału do badania może sprawić kłopot. 

Przypadek wrześniowy to Kizia, europejska starsza kotka w wieku około 10 lat.

Wywiad.
Kotka leczona objawowo od pół roku na przewlekłe zaparcia. Brak diagnozy. Kał prawidło unormowany, niekiedy ze smużkami świeżej krwi. W ostatnich dniach poprzedzających konsultację w trakcie defekacji właściciel zauważył objawy dyskomfortu i bólu.


Badanie kliniczne.
Pacjentka bardzo "temperamentna'', kondycja, tętno, oddechy i temperatura w granicach wartości fizjologicznych. Badanie palpacyjne jamy brzusznej nie wykazało oznak żadnych nieprawidłowości.
Niestety zachowanie kota uniemożliwiało badanie per rectum.


Badania dodatkowe.
Wykonano podstawowe badanie krwi - morfologia, ALT, AP, mocznik, kreatynina, glukoza - wyniki w normie.
Zdjęcie RTG boczne
jamy brzusznej nie wykazało żadnych nieprawidłowości. 
Badanie USG jamy brzusznej -  jedyna znaleziona nieprawidłowość dotyczyła tyłobrzusza - w obszarze pod pęcherzem moczowym wykryto kulistą strukturę o mieszanym echu. W diagnostyce różnicowej wzięto pod uwagę zmianę w kikucie macicy, ewentualnie guzowaty twór wywodzący się ze ściany prostnicy.

1 - światło pęcherza moczowego; 2 - masa w prostnicy

Badanie w znieczuleniu.
W celu zróżnicowania patologii i ewentualnego pobrania próbki konieczna była sedacja pacjenta. U znieczulonej kotki wykonano badanie rektalne - w odległości 2-2,5cm od zwieracza odbytu wykryto guzowatą twardą zmianę wyrastającą z grzbietowej ściany prostnicy, przechodzącą w formie sztywnego pierścienia na boczne i dolną ścianę jelita.
Znieczulenie wykorzystano do pobrania próbki. Zwieracz zewnętrzny odbytu "poszerzono" za pomocą rozwieracza pochwowego i pod kontrolą palca pobrano aspirat na badanie cytologiczne, jak i wycinek za pomocą igły półautomatycznej do biopsji gruboigłowych.

igła użyta do biopsji gruboigłowej

Badanie cytologiczne.
Uzyskano bogatokomórkowe preparaty. Widoczne były komórki nabłonkowe zebrane w duże nieuporządkowane zlepy, cześć komórek leżała pojedynczo. Komórki w skupiskach nachodziły na siebie, "przepychały" ( molding komórkowy ). Dość wyraźna była również anizocytoza i anizokarioza. Cytoplazma niektórych komórek wykazywała wakuolizację. Postawiono rozpoznanie - rak jelita grubego. Badanie histopatologiczne potwierdziło diagnozę - mucoid adenocarcinoma.
Zawsze starajmy się potwierdzać rozpoznania cytologiczne badaniami histopatologicznymi, zwłaszcza kiedy spodziewamy się, że będziemy różnicować nowotwór z hiperplazją / dysplazją wtórną do zapalenia. 

hiperplazja czy nowotworzenie ?

nieuporządkowany zlep komórek nabłonkowych.

Uwagi.
Przypadek Kizi z perspektywy czasu wydaje się prosty, ale w rzeczywistości właściciel nie potrafił dokładnie zdefiniować objawów, a kotka była delikatnie to ujmując - trudna w badaniu. Na domiar złego źle zareagowała na znieczulenie i wymagała resuscytacji krążeniowo oddechowej. Po postawieniu diagnozy zaproponowano leczenie - zabieg wycięcia zajętej części prostnicy. Właściciel nie wyraził zgody na leczenie chirurgiczne, miesiącu po diagnozie kotka została poddana eutanazji.

Sierpień 2013 - guz jamy nosowej u psa.

Jak często w medycynie weterynaryjnej stawiane są rozpoznania na "oko" ? Z mojego doświadczenia - a pracowałem w wielu różnych lecznicach, w kilku różnych miastach Polski - za często. W sierpniowym odcinku trafia do mnie pacjent z przewlekłym krwawym wypływem z nozdrza, deformacją pod okiem z rozpoznanym wcześniej rzekomym urazem trzewioczaszki...

Wywiad.
 Pies mieszaniec w wieku 12 lat z trudnościami oddechowymi (duszność wdechowa, charczenie) nasilającymi się podczas okresów wzmożonej aktywności i w trakcie snu. Od kilku tygodni krwisto - ropny wypływ z nozdrzy, zgrubienie pod lewym okiem. Stan ogólny dobry, brak innych objawów chorobowych.


Badanie kliniczne.
Nieprawidłowości dotyczyły jedynie trzewioczaszki. Deformacja była zlokalizowana pod lewym okiem, niebolesna i twarda. Zwierzak miał mocno zmacerowane lusterko nosowe. Węzły chłonne żuchwowe były niezmienione. Przedsionek jamy ustnej oraz zęby nie wykazywały nieprawidłowości. Po wstępnym badaniu pies został znieczulony. Oceniono całą jamę ustną - wyraźnie widoczne było wybrzuszone podniebienie twarde. Jama gardła oraz dostępna w badaniu część nosogardzieli nie wykazywały zmian chorobowych. Postawiono wstępne rozpoznanie - guz jam nosowych. W diagnostyce różnicowej uwzględniono grzybicę i reakcję zapalną na ciało obce. W trakcie znieczulenia pobrano próbki do badania cytologicznego - wykonano FNA od strony podniebienia jak i od strony kości nosowej.

Badanie obrazowe.
RTG głowy wykonane w projekcji bocznej nie uwidoczniło zmian istotnych klinicznie.
Natomiast na zdjęciu strzałkowym w projekcji  podniebienno nosowej przez otwartą jamę ustną widoczny był wyraźny ubytek cienia i patologiczne złamanie w zakresie kości trzewioczaszki na wysokości lewego kła sięgające do pierwszego zęba przedtrzonowego. Zdjęcie klatki piersiowej było prawidłowe.

Badanie cytologiczne.
Uzyskano bogatokomórkowe preparaty. Widoczne duże komórki nabłonkowe, ułożone w gęstych zlepach.
Wyraźne cytologiczne cechy złośliwości - anizocytoza, anizokarioza, wysoki stosunek N/C. Cytoplazma zasadochłonna, w niektórych komórkach wyraźnie zwakuolizowana. Brak cech stanu zapalnego.

 

Rozpoznanie.
Złośliwy guz jamy nosowej pochodzenia nabłonkowego. Z dużym prawdopodobieństwem gruczolakorak. Badanie kliniczne i radiologiczne wskazuje na naciek na rusztowanie kostne nosa.



Podsumowanie.
Jama nosowa, jak i cały układ oddechowy nie są łatwymi obszarami do uzyskania wiarygodnych próbek do badania cytologicznego. W omawianym przypadku ze względu na lizę kości nosowej i kości podniebiennej możliwa była biopsja bezpośrednio z guza, z dostępu przez skórę lub od strony jamy ustnej. Niestety w większości przypadków pobranie próbki bywa o wiele trudniejsze. W postawieniu rozpoznania, pobieraniu próbek czy planowaniu zabiegu nieocenioną wartość mają zaawansowane techniki diagnostyczne - rinoskopia, endoskopia przez nozdrza tylne, TC, MRI.

Inny przypadek - zdjęcie wykonane podczas endoskopii wstecznej jam nosowych.

Lipiec 2013 - kerion u psa.

Lato w pełni, pacjentów mnóstwo, wysokie temperatury, sezon biegowo-rowerowy rozkręcony maksymalnie. To zupełnie nie służy blogowej aktywności. Przypadek lipcowy, który zamieszczam z miesięcznym opóźnieniem wydaje się banalny, ale ze względu na dobre zdjęcia, brak "skórnych" cytologicznych przypadków na blogu i tak naprawdę nieczęsto widziany przeze mnie obraz kliniczny i mikroskopowy, zdecydowałem się na jego publikację. Mam nadzieje, że nie będziecie zawiedzeni. 

 

Wywiad.
Pies mieszaniec, 6 lat.
Powodem konsultacji była zmiana zlokalizowana na górnej wardze i w prawym kącie szpary ust. Zmiany skórne pojawiły się nagle. W wywiadzie ustalono, że pies mieszka z kotami, ma również kontakt z populacją kotów dzikich. Zmianom skórnym nie towarzyszył świąd ani bolesność.

Badanie.
Zmiany były wyraźnie odgraniczone od zdrowej skóry, obrzękłe, zaczerwienione i lekko sączące. Zmiana na wardze miała wyraźnie pobrużdżoną powierzchnię.
W diagnostyce różnicowej wzięto pod uwagę:
- zapalenie mieszków włosowych z czyracznością wywołaną infekcją bakteryjną lub grzybiczą
- ze względu na ostry przebieg - proces nowotworowy ( guzy nowotworowe, zmiany naciekowe ),
   wydawał się mało prawdopodobny.

Pobrano materiał do badania cytologicznego wykonując biopsję cienkoigłową nieaspiracyjną.

W badaniu cytologicznym widoczne były liczne komórki zapalne - neutrofile ( część populacji z cechami degeneracji - karioliza ) około 70% , makrofagi piankowate, nabłonkowate i pojedyncze komórki olbrzymie. Pomiędzy populacją komórek zapalnych zidentyfikowano czynnik etiologiczny. Postawiono wstępne rozpoznanie - zapalenie ropno - ziarniakowe wywołane rozpadem mieszków włosowych w następstwie infekcji grzybiczej - kerion. Po postawieniu wstępnej diagnozy pobrano materiał na posiew mikologiczny. Po trzech tygodniach otrzymano wynik hodowli - Microsporum canis.

3 - arthrospory, jedna sfagocytowana przez neutrofila.

4, 5 - strzępki grzybni - typowy wygląd, zwykle widoczny w preparatach cytologicznych.

1, 2 - strzępki grzybni otoczone przez komórki zapalne - makrofagi nabłonkowate.

Omówienie.
Dermatofity najczęściej wywołują infekcje powierzchowne z zajęciem włosów i warstwy rogowej naskórka. W omawianym przypadku doszło do zejścia procesu chorobowego głębiej - pod warstwę rogową naskórka i zajęcia mieszków włosowych. Infekcja mieszka spowodowała jego rozpad ( czyraczność ) i rozsianie grzybni, zarodników, keratyny do okolicznych tkanek, co było powodem zapalenia ropno - ziarniakowego. Zidentyfikowanie czynnika etiologicznego umożliwiło szybkie wprowadzenie leczenia jeszcze przed otrzymaniem wyników posiewu.

Leczenie.
Miejscowo zastosowano maść z klotrimazolem. Zlokalizowanie zmiany nad górna wargą, przez to ciągłe lizanie, było powodem wprowadzenia leczenia ogólnego. Zastosowano itrakonazol w preparacie Orungal 5 mg/kg podawany doustnie w systemie pulsacyjnym 7 dni terapii, 7 dni przerwy, z 3-ma cyklami leczenia.
Przed wprowadzeniem leku jak i po zakończeniu leczenia oznaczono podstawowe biochemiczne parametry wątrobowe. Lek był podawany z pokarmem. Po miesiącu na wizycie kontrolnej nie stwierdzono zmian skórnych.


Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania (badanie hodowlane przeprowadzono w IDEXX Laboratories Sp. z.o.o) ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.

Coś słodkiego na dobry początek dnia

Na apetyt na kolejny nowy dzień zdjęcie znalezione na facebooku razem z odnośnikiem do strony Medical Laboratory and Biomedical Science i z podglądem do fabryki komórek.