Głosowanie

Jeśli podoba Wam się mój blog - zagłosujcie proszę.
Wystarczy wysłać sms o treści K11594 na numer 7122.
Więcej szczegółów na stronie.

Blog roku

Właśnie zgłosiłem mój blog do rywalizacji w kategorii Specjalistyczny Blog Roku. Trzymajcie kciuki.
 

Październik

Wodobrzusze - jak każdy łatwy do identyfikacji objaw, daje szeroką listę diagnoz różnicowych, niekiedy z zaskakującym rozpoznaniem.

Historia.
Pies, wyżeł niemiecki w wieku około 10 lat skierowany na terapeutyczną ( odbarczającą ) punkcję jamy brzusznej, z podejrzeniem hipoalbuminemii wywołanej niewydolnością wątroby.


Badanie kliniczne.
Stan ogólny stabilny. Błony śluzowe lekko blade, CRT około 3 sek.
Osłuchowo - tony serca wyraźnie stłumione po lewej jak i prawej stronie klatki piersiowej. Powłoki brzuszne napięte, z dodatnim odruchem balotowania. Tętno na tętnicach udowych słabo wyczuwalne o częstotliwości około 150/min.
Objawy były bardzo charakterystyczne i wskazywały na tamponadę serca jako przyczynę wodobrzusza.
Pacjent został skierowany na badania dodatkowe.


Postępowanie diagnostyczne.
Badanie krwi - morfologia RBC 7,16x10^12/l, WBC 11,6x10^9/l  PLT 398x10^9/l i podstawową biochemię - bez zmian istotnych klinicznie.
Po otrzymaniu wyników psa poddano sedacji i wykonano RTG klatki piersiowej w pozycji bocznej.

masywne wodopiersie, uniesiona tchawica

Kolejnym krokiem było usg klatki piersiowej z dojścia międzyżebrowego - lewo i prawostronne.

projekcja przymostkowa lewa, T - guz, L.A - lewy przedsionek, P - jama worka osierdziowego, P.L - jama opłucnowa

W usg jamy brzusznej stwierdzono masywne wodobrzusze, nieznaczną splenomegalię z poszerzeniem żyły śledzionowej oraz hepatomegalię z zastojem w naczyniach żylnych.

Postawiono wstępne rozpoznanie - wodobrzusze i wodopiersie wywołane niewydolnością prawokomorową wynikającą z tamponady serca spowodowanej guzem nowotworowym zlokalizowanym u podstawy narządu.
W diagnostyce różnicowej uwzględniono chemodektomę i ektopowy guz tarczycy.


Postępowanie terapeutyczne i rozpoznanie.
Konieczna była niezwłoczna punkcja worka osierdziowego.
Pacjenta ułożono na prawym boku. Z lewej strony w 6 przestrzeni międzyżebrowej wykonano wkłucie. Usunięto około 150 ml krwistego, gęstego płynu, uzyskując ustąpienie tamponady serca. Położenie guza i jego wielkość umożliwiały bezpieczne wykonanie biopsji cienkoigłowej.

Uzyskany obraz cytologiczny był typowy dla tarczycy - małe komórki nabłonkowe, bez wyraźnych granic międzykomórkowych, komórki ułożone w niewielkich skupiskach, z różowym bezpostaciowym materiałem w tle.

Postawiono ostateczne rozpoznanie - guz z ektopowej tkanki tarczycy, prawdopodobnie gruczolakorak.

Zgodnie z wolą opiekunów zwierzęcia, wybrano leczenie zachowawcze. Po wprowadzeniu leków sterydowych - prednizon 1 mg/kg "nasercowych" - spironolakton 2 mg/kg 1xdziennie, pimobendan 0,5 mg/kg 1xdziennie ograniczono zbieranie się płynu w worku osierdziowym. Ponowne punkcje nie były konieczne.
Ze względu na masę guza i ucisk na prawą część serca oraz naczynia żylne śródpiersia nadal zbierał się płyn w jamach opłucnowych ( nie  powodując duszności ) i w jamie otrzewnej. Aby zmniejszyć dyskomfort pacjenta powtarzano upusty płynu z jamy brzusznej. Straty białka (od poziomu prawidłowego do wartości 3g/dl) były wyrównywane przez podanie osocza.

Możliwości.
Idealnym rozwiązaniem byłoby usunięcie guza lub ograniczenie jego wielkości. Przed zabiegiem chirurgicznym dla lepszego zrozumienia topografii guza i zaplanowania zabiegu chirurgicznego konieczne byłoby badanie CT wzmocnione kontrastem.
Część guzów tarczycy ( około 50% - zmniejsza swoją wielkość nawet o połowę ) reaguje na chemioterapię więc należałoby rozważyć wprowadzenie tego leczenia.
Zabieg pericardiotomii nie był brany pod uwagę.


Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.

Sierpień 2014

Wydawałoby się, że diagnostyka radiologiczna doskonale "obrazuje" procesy patologiczne zachodzące w kości. Niestety tylko z pozoru. Część zmian stwierdzanych w obrazie RTG ( zwłaszcza sklasyfikowanych jako zmiany agresywne ) wymaga diagnostyki różnicowej, a następnie ( celem potwierdzenia wstępnej diagnozy ) biopsji.

Historia.
9 letni wyżeł z kulawizną kończyny lewej tylnej, bolesnością i ograniczeniem ruchu stawie biodrowym.

Badanie kliniczne.
Stan ogólny dobry, kondycję oceniono na 3 w skali 5 punktowej. W badaniu nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości poza problemem ortopedycznym.
Postawa - kończyna lewa tylna była wyraźnie odciążana.
Ruch - z wyraźną kulawizną i skróceniem kroku.
W badaniu - obrzęk i bolesność okolicy lewego stawu biodrowego. Ograniczenie ruchu i bolesność podczas biernego prostowania i odwodzenia kończyny w stawie.

Postępowanie diagnostyczne.
Pies został znieczulony, wykonano badanie w sedacji, oraz RTG miednicy w projekcji V-D. W obrazie rentgenowskim widoczny był obrzęk tkanek miękkich, deformacja szyjki i główki kości udowej, osteofity na tylnej i dobrzusznej krawędzi panewki, zmiany osteolityczne ( w typie kość zjedzona przez mole ) i osteoskleroza części bliższej trzonu kości udowej.

W diagnostyce różnicowej uwzględniono zapalenie bakteryjne ze współistniejącymi zmianami zwyrodnieniowymi w stawie oraz nowotwory kości i stawu.

Po ułożeniu listy diagnoz różnicowych, w celu wykluczenia ewentualnych przerzutów wykonano RTG klatki piersiowej w 3 projekcjach. Na zdjęciach nie stwierdzono zmian sugerujących metastazę. Następnie wykonano "na ślepo" biopsję aspiracyjną cienkoigłową.

Postawiono wstępną diagnozę - słabo zróżnicowany nowotwór prawdopodobnie mięsak histiocytarny ewentualnie kostniako - mięsak z współistniejącym zapaleniem limfocytarnym. Pies został skierowany na zabieg dekapitacji. Główkę kości udowej w całości przekazano na badanie HP.

Raport z badania histopatologicznego potwierdził proces nowotworowy - rozpoznano słabo zróżnicowanego mięsaka w diagnostyce różnicowej wymieniono kostniako mięsaka, mięsaka maziówkowego i mięsaka histiocytarnego z zaleceniem badania immunohistochemicznego.

Komentarz.
W przypadku zmian w kościach rozpoznanych w obrazie RTG jako agresywne należy uwzględnić zapalenia bakteryjne, grzybicze, świeże pourazowe, oraz procesy nowotworowe pierwotne lub wtórne.

Niestety nie dotarłem do żadnych statystyk opisujących rozkład procentowy wyżej wymienionych procesów patologicznych. Z mojego doświadczenia wydaje się, że w większości przypadków rozpoznanie można postawić po wywiadzie, badaniu klinicznym i radiologicznym. W niektórych nietypowych przypadkach konieczne będą biopsje cienkoigłowa i gruboigłowa pobierane w tym samym czasie zawsze w sedacji pod kontrolą badania USG czy rentgenotelewizji.


Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.