Mały narząd duży problem czyli nadnercza pod mikroskopem.

Choroby nadnerczy u psów - czy biopsja i badanie cytologiczne to techniki użyteczne w postawieniu rozpoznania i wybraniu metody leczenia - spostrzeżenia własne. 

Wskazania.
Zmiany guzowate w obrębie jednego lub obu gruczołów nadnerczowych uwidocznione podczas badania USG jamy brzusznej. Mogą być znajdowane u pacjentów bez jakichkolwiek objawów chorobowych ( guzy incydentalne ) lub u pacjentów z objawami choroby nadnerczy.
W diagnostyce różnicowej zmian w strukturze gruczołów nadnerczowych należy uwzględnić pierwotne nowotwory rdzenia - neuroblastoma, pheochromocytoma. Guzy wywodzące się z warstwy korowej nadnerczy - gruczolaki, gruczolakoraki. Przerzuty nowotworowe, ziarniniaki zapalne, myelolipoma, zmiany naczyniowe i torbiele.


Technika i bezpieczeństwo. 
Biopsja jest możliwa pod kontrolą usg. Pacjent powinien leżeć na przeciwległym boku lub na brzuchu. U większości pacjentów sedacja nie jest konieczna. Igłę iniekcyjną 0,9 lub igłę z mandrynem do wkłuć rdzeniowych wprowadzamy bocznie od strony grzbietowej. Biopsję wykonujemy nie aspirując.
Biopsja nadnerczy nie jest łatwa. Należy zachować ostrożność ze względu na obecność dużych naczyń w okolicy.
Polecam najlepszy mi znany film na temat badania USG nadnerczy.



Cele.
Biopsja cienkoigłowa nadnerczy powinna być brana pod uwagę jako narzędzie diagnostyczne u pacjentów ze zmianą guzowatą narządu zarówno u pacjentów bezobjawowych jak i u pacjentów mających objawy zaburzenia czynności nadnerczy ( choroba Cushinga, Conna, guz rdzenia nadnerczy ). Wynik badania cytologicznego może być pomocny w postawieniu rozpoznania, a tym samym określeniu rokowania i wyborze leczenia.


Wybrane przypadki.
Gruczolak lub dobrze zróżnicowany gruczolakorak.
Straszy jamnik z typowymi objawami choroby Cushinga oraz dodatnim testem hamowania niskimi dawkami deksametazonu.

guz L nadnercza

dobrze zróżnicowane komórki gruczołowe kory nadnercza

Gruczolakorak nadnercza.
Suka 12 lat bez typowych objawów nadczynności nadnerczy.

guz położony na tylnym biegunie L nadnercza

anizocytoza, anizokarioza, pleomorfizm, molding komórkowy.

Guz chromochłonny ( pheochromocytoma ).
Jamnik około 13 lat - Cushing w formie przysadkowej, guz nadnercza i przerzuty do wątroby i śledziony.

granice komórkowe nie są widoczne, komórki bez cytologicznych kryteriów złośliwości

"wolne" jądra komórkowe.

Ten krótki post nie wyczerpuje tematu biopsji i badania cytologicznego nadnerczy, ma za zadanie jedynie pokazać ewentualną przydatność tych technik w diagnostyce zmian guzowatych gruczołów nadnerczowych.

Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.

Głosowanie

Jeśli podoba Wam się mój blog - zagłosujcie proszę.
Wystarczy wysłać sms o treści K11594 na numer 7122.
Więcej szczegółów na stronie.

Blog roku

Właśnie zgłosiłem mój blog do rywalizacji w kategorii Specjalistyczny Blog Roku. Trzymajcie kciuki.
 

Październik

Wodobrzusze - jak każdy łatwy do identyfikacji objaw, daje szeroką listę diagnoz różnicowych, niekiedy z zaskakującym rozpoznaniem.

Historia.
Pies, wyżeł niemiecki w wieku około 10 lat skierowany na terapeutyczną ( odbarczającą ) punkcję jamy brzusznej, z podejrzeniem hipoalbuminemii wywołanej niewydolnością wątroby.


Badanie kliniczne.
Stan ogólny stabilny. Błony śluzowe lekko blade, CRT około 3 sek.
Osłuchowo - tony serca wyraźnie stłumione po lewej jak i prawej stronie klatki piersiowej. Powłoki brzuszne napięte, z dodatnim odruchem balotowania. Tętno na tętnicach udowych słabo wyczuwalne o częstotliwości około 150/min.
Objawy były bardzo charakterystyczne i wskazywały na tamponadę serca jako przyczynę wodobrzusza.
Pacjent został skierowany na badania dodatkowe.


Postępowanie diagnostyczne.
Badanie krwi - morfologia RBC 7,16x10^12/l, WBC 11,6x10^9/l  PLT 398x10^9/l i podstawową biochemię - bez zmian istotnych klinicznie.
Po otrzymaniu wyników psa poddano sedacji i wykonano RTG klatki piersiowej w pozycji bocznej.

masywne wodopiersie, uniesiona tchawica

Kolejnym krokiem było usg klatki piersiowej z dojścia międzyżebrowego - lewo i prawostronne.

projekcja przymostkowa lewa, T - guz, L.A - lewy przedsionek, P - jama worka osierdziowego, P.L - jama opłucnowa

W usg jamy brzusznej stwierdzono masywne wodobrzusze, nieznaczną splenomegalię z poszerzeniem żyły śledzionowej oraz hepatomegalię z zastojem w naczyniach żylnych.

Postawiono wstępne rozpoznanie - wodobrzusze i wodopiersie wywołane niewydolnością prawokomorową wynikającą z tamponady serca spowodowanej guzem nowotworowym zlokalizowanym u podstawy narządu.
W diagnostyce różnicowej uwzględniono chemodektomę i ektopowy guz tarczycy.


Postępowanie terapeutyczne i rozpoznanie.
Konieczna była niezwłoczna punkcja worka osierdziowego.
Pacjenta ułożono na prawym boku. Z lewej strony w 6 przestrzeni międzyżebrowej wykonano wkłucie. Usunięto około 150 ml krwistego, gęstego płynu, uzyskując ustąpienie tamponady serca. Położenie guza i jego wielkość umożliwiały bezpieczne wykonanie biopsji cienkoigłowej.

Uzyskany obraz cytologiczny był typowy dla tarczycy - małe komórki nabłonkowe, bez wyraźnych granic międzykomórkowych, komórki ułożone w niewielkich skupiskach, z różowym bezpostaciowym materiałem w tle.

Postawiono ostateczne rozpoznanie - guz z ektopowej tkanki tarczycy, prawdopodobnie gruczolakorak.

Zgodnie z wolą opiekunów zwierzęcia, wybrano leczenie zachowawcze. Po wprowadzeniu leków sterydowych - prednizon 1 mg/kg "nasercowych" - spironolakton 2 mg/kg 1xdziennie, pimobendan 0,5 mg/kg 1xdziennie ograniczono zbieranie się płynu w worku osierdziowym. Ponowne punkcje nie były konieczne.
Ze względu na masę guza i ucisk na prawą część serca oraz naczynia żylne śródpiersia nadal zbierał się płyn w jamach opłucnowych ( nie  powodując duszności ) i w jamie otrzewnej. Aby zmniejszyć dyskomfort pacjenta powtarzano upusty płynu z jamy brzusznej. Straty białka (od poziomu prawidłowego do wartości 3g/dl) były wyrównywane przez podanie osocza.

Możliwości.
Idealnym rozwiązaniem byłoby usunięcie guza lub ograniczenie jego wielkości. Przed zabiegiem chirurgicznym dla lepszego zrozumienia topografii guza i zaplanowania zabiegu chirurgicznego konieczne byłoby badanie CT wzmocnione kontrastem.
Część guzów tarczycy ( około 50% - zmniejsza swoją wielkość nawet o połowę ) reaguje na chemioterapię więc należałoby rozważyć wprowadzenie tego leczenia.
Zabieg pericardiotomii nie był brany pod uwagę.


Doświadczenia własne autora. Wszystkie zdjęcia, badania ich opisy i interpretacje wykonał autor i nie wyraża zgody na ich kopiowanie i publikację.